論護理學核心價值與護理文化1）

劉 旭，王 霞，楊天舒

護理文化是護理組織在特定的護理環境下，逐漸形成的共同價值觀、基本信念、行為準則、自身形象以及與之相適應的制度載體的綜合，它反映和代表了護士思想、共同的價值標準，合乎時代要求的倫理道德和行為準則，以及追求發展的文化素質，是護理學核心價值的具體體現。

1 護理學的核心價值

護理學是研究人類健康問題的科學。護理是使患病、人生轉換過程以及被社會忽視而承受痛苦的人群擁有自我管理能力的活動。其核心價值在于“自我管理能力”的提升。護士的作用更像是教練，在客觀評估服務對象需求的基礎上，做出個性化的護理計劃，幫助病人建立自我管理的信心和能力。

1．1 護理學的核心理論 護理學的核心價值基于核心理論，即“需要理論”和“關懷理論”，護理學是根據馬斯洛的需要理論評估病人（或服務對象）的需求，根據關懷理論為病人提供生理、心理、社會方面的關懷，即所謂“整體護理”。馬斯洛的需要層次理論，對揭示人類復雜需要的普遍規律性做出了貢獻，且具有直觀、易于理解、相對合理等特點，因此成為護理學理論的重要基礎。將需要理論與關懷理論有機融合構成了護理學基本理論框架，如圖1所示。

基礎護理為病人的生理需求提供關懷，專科護理為病人的安全提供保證，心理護理、溝通技巧、協調社會支持以及健康教育等為滿足病人和健康人社交、尊重等高層級需求提供人文關懷。聯系兩個理論的橋梁是評估病人需求的能力或稱臨床觀察能力。護理服務的對象是所有人，即使健康的人保持健康，使患病的人恢復健康。因此，一個完整的護理過程是客觀地評估病人（或服務對象）的需求，制訂相應的護理計劃，在服務對象的參與下實施護理計劃，然后進行效果評價，制訂新的護理計劃。

圖1 護理學基本理論框架

1．2 護理學的研究對象 護理學研究的對象是人的健康問題，這里要涉及兩個概念：一是健康，二是健康狀態。依據1989年世界衛生組織（WHO）對健康所作的定義：健康不僅是沒有軀體疾病，而且包括心理健康、社會適應良好和道德健康。健康是人的各層次需求同時實現的一種理想狀態，在現實生活中大部分人群很難達到如此完美，這就引出了健康狀態的概念，即當人體的各層次需求與功能在一定水平達到平衡時，就呈現一種滿足的社會適應狀態，即健康狀態。這是護理服務的基本目標。由基本目標可以確定以下兩個問題：一是護理學調節的對象是功能和需要的平衡，即當功能不能滿足需要時，通過護理學理論和技術調節二者的平衡。北美護理學會給出的128個護理診斷，就是護理學的一種研究方法，提示護理人員從哪些方面去評估病人（服務對象）的需求，然后提供相應的關懷技術，護理學病情觀察的方法或思維方式是連接需要理論和關懷理論的橋梁。二是確定了護理學的服務領域在4個維度應有所作為，即人文關懷面對所有人提供服務，預防保健面對健康人提供服務；護理技術面對患病的人給予關懷和幫助；康復指導面對慢性病人提高帶病生存能力和面對恢復期病人回歸社會提供服務。護理服務的場所不僅僅在醫院，更廣闊的服務領域在社區，通過廣泛宣傳科學的保健知識，提高人民的健康水平和社區慢性病人群的帶病生存質量，降低發病率，減少醫保開支，體現護理學的社會價值。護理服務模式見圖2。

圖2 護理服務模式圖

1．3 護理工作者的定位 護理工作者的定位在醫院應是病人利益的維護者，由病人利益出發，盡力滿足病人的需求。南丁格爾誓言“務謀病者之福利”也明確了護理人員的定位。在社區應是健康需求的引導者和服務者。護理服務的最高標準是滿足服務對象潛在的需求。

2 護理文化建設存在的主要問題

護理文化是護理學核心價值的具體體現。護理學是一個依賴道德而存在的職業，它以助人為目的，以維護生命、發揚人道主義精神為職責，以人文關懷為核心。護理學與道德的關系是內在的、自覺的。護理倫理與職業道德是護理學的精神動力和價值導向。然而，一種文化的形成還有待于不斷地提高護理人員個體的人文素養，在求真、務實上下工夫，從病人個體的滿意逐步發展到贏得社會的認可和肯定。目前我國護理文化建設存在如下問題。

2．1 護理文化與“檢查”文化的沖突 護理文化應該反映和代表護士共同的價值觀，而目前則出現了“以病人為中心”和“以檢查為中心”的觀念上的矛盾。一般來講，工作檢查應促進臨床護理工作水平提高，然而當檢查過于頻繁或檢查的標準與實際工作水平距離太遠的時候，則很難避免出現為了部門的榮譽應付檢查的現象。一旦這種現象經常化，就有形成“檢查文化”的趨勢，檢查在即，一切“以檢查為中心”，全力以赴研究檢查標準、檢查方法和迎接檢查策略，使得管理層大都處于應激狀態，員工處于突擊狀態，病人自然就不是中心了。

2．2 護理人才緊缺與護理服務需求的矛盾 2011年4月衛生部頒布《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011年—2020年）》，將護理人員、藥師、衛生應急、衛生監督、精神衛生、兒科醫師等列入醫藥衛生急需緊缺專門人才范疇，而實際上護理人才不足存在著絕對不足和相對不足兩層含義，絕對不足是指千人口護士占有率及護士與床位比，相對不足則是指護士的能力不足和職業倦怠。這里應著重明確“人力”和“人才”的內涵。“十一·五”期間我國注冊護士人數增加近百萬人，其中更多的是“人力”的補充，而護理“人才”的缺乏才是護理隊伍面臨的最嚴峻的問題。護理隊伍人才不足主要是指德才兼備、精通護理學理論和研究方法，有影響力、號召力的學科帶頭人。生物醫學模式下，護士培養過程中，人文科學課程諸如社會學、心理學、醫學倫理及法學等明顯不足，護患溝通缺乏主動性、時效性、通俗性，不能將各項檢查治療的目的、意義乃至結果分析用病人可以理解的方式進行講解。特別是給藥過程中，不能把藥物的作用、效果、不良反應、用藥注意事項等全部給病人講清楚，只是機械地執行給藥醫囑，病人必然缺乏應有的安全感和信任。另外，由于心理學知識的缺乏，對于病人存在和潛在的心理問題缺乏客觀的判斷，一旦病人焦慮、抑郁情緒暴發，會產生過度維權的一系列過激行為，給護士執業帶來心理陰影。同時無休止的檢查、考試也會加重職業倦怠。

2．3 護理人員占衛生技術人員比例與資源占有率的矛盾 《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011年—2020年）》提出的發展目標具體包括醫藥衛生人才資源總量穩步增長。到2015年，衛生人員總量達到953萬人，注冊護士達到286萬人；到2020年，衛生人員總量達到1 255萬人，注冊護士達到445萬人。也就是說，2015年護士占衛生人才總數的30．0%，2020年將達到35．5%［1］。迄今為止，護理人員所占衛生系統資源尚無精確數字統計，中國科協對全國護士從業狀況的調查顯示：80．1%護士認為臨床護士數量不足嚴重影響護理質量；54．2%的護士認為收入不能體現其勞動付出；41．8%的護士認為薪酬沒有向一線護士傾斜；49．1%的護士認為薪酬沒有體現崗位職責和績效的差別；加之相當比例的編外護士、同工不同酬使護士的工作熱情受到很大影響［2］。以上數據反映出護士群體的工作滿意度不高，而最突出的是待遇問題，包括參加培訓、晉升的機會、薪酬、決策參與等方面資源占有率明顯不足。

3 對策

3．1 醫院評審標準化、常態化 國家衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知和《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的通知，突出在組織管理、人力管理、臨床質量、安全管理、特殊科室等5個方面的持續質量改進及成效評估［3，4］，對于從根本上提高醫療、護理質量起到了導向和推動作用。但是，目前很多醫院的實際情況可能離標準有較大距離，根據各自現有條件需要不同的整改周期，如果醫院評審常態化，首先由第三方負責對醫院出院病人進行定期的電話隨訪，掌握準確的病人滿意度的第一手資料，病人滿意度不達標不能申請評審。同時在明確評審周期的前提下（最好3年～5年）把申請評審的主動權交給醫院，當醫院自評認為基本達標時再申請評審機構評審、定級，不要集中評審或復審，以免引起政府或評審機構進退兩難的境地，有些醫院不達標，降級與醫院的規模和技術力量明顯不相符，不降級就等于降標準，失去標準的權威性。醫院也很難走出“以檢查為中心”的誤區，忽略病人滿意度這個硬指標。

3．2 人才培養規范化、制度化 護理人才培養包括學歷教育和繼續教育兩方面，學歷教育應主動適應臨床護理人員的能力需求，制定和調整相應的教學計劃，以提高護理人員對病人需求評估和關懷能力為核心，在原有的教學計劃基礎上，大幅增加護理倫理、心理、法學、社會學以及思維訓練、領導藝術等人文科學課時及課程，并增加社會實踐的機會，提高學生綜合分析問題、解決問題的能力、人際溝通能力、語言表達能力、應變能力，等等。繼續教育則以護理人員各能級崗位需求的能力進行理論和技能培訓，應用模塊教學理論，組合相應的繼續教育計劃，缺什么補什么，使在職人員盡快適應崗位要求。培訓方法以互動式教學為主，通過角色扮演、案例分析，再現工作中常見的場景，體驗作為病人的各種感受，并總結相應的解決措施。

3．3 績效考核科學化、實用化 績效考核是員工獲取勞動報酬的主要依據，是人力資源管理的核心。科學的績效考核可以調動護理人員積極性，提高護理質量，促進醫院持續發展和護士個人的發展。科學的績效考核使護理人員正確認識崗位必需的資質、責任和目標，全面客觀的評價自我的水平和發展方向。績效考核必須具有較強的可操作性，應該在我國專業技術人員職稱評定和崗位設置的基礎上，設置并量化崗位職責和進階條件，依據個人工作量、服務質量、護理風險、技術難度、教學科研、公益指標等完成情況進行評價，綜合考慮工作量、難度系數、病人及同行滿意度、重大并發癥早期發現率、日常任務完成達標率等，體現多勞多得、優勞優得，不拘一格選拔和培養人才，合理提高護理人員待遇。

3．4 管理文化建設 護理文化建設需要科學的管理文化作為保證。管理文化體現在管理模式的創新，必須堅持“以人為本”，淡化“管”，強化“理”。要求護理人員以病人為中心，評估病人需求，提供優質服務，各級管理層首先要找準自己的定位，逐層評估各級護理人員的需求并給予關懷，如圖3所示。護理管理者應以護士為中心，客觀評估護士需求，解除他們工作的后顧之憂，體現管理者的服務意識，讓護士感受關懷、傳遞關懷，全身心投入到臨床護理工作中。

總之，護理文化建設是護理人力資源向人力資本轉化的必要條件。一旦護理人員的資本性在社會得以充分展示，將有效促進人民健康水平的提高，降低醫療費用給社會經濟發展和病人家庭帶來的經濟負擔，真正體現護理學的核心內涵。

圖3 護理管理模式示意圖

［1］ 衛生部，衛人發［2011］15號．醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011年—2020年）［S］．2011－02－12．

［2］ 楊翠蘭，應嵐，張新慶．科室護士長隊伍建設現狀調查與分析［J］．中國護理管理，2011，11（8）：56－58．

［3］ 中國醫院協會．三級綜合醫院評審標準實施指南（2011年版）［M］．北京：人民衛生出版社，2011：1．

［4］ 衛生部．二級綜合醫院評審標準（2012年版）［M］．北京：人民衛生出版社，2012：1．