知信行理論指導下的中醫健康教育對腹膜透析病人水平衡的影響1）

沈麒云，黃柳彥，李黎梅，吳冬春，楊美鳳，高毓蕾，張衛紅

隨著腹膜透析技術的廣泛應用與發展，專家更注重病人透析后存活率與生活質量并重的研究。影響腹膜透析病人透析質量的因素有很多，其中透析后水平衡問題越來越引起學者們的重視。水失衡會導致水腫、血壓升高、心力衰竭等并發癥。多年來研究發現，排除不可逆的疾病因素后，水平衡與病人的生活習慣、態度和獲取健康知識的渠道密切相關。我們在知信行理論指導下，融入中醫健康教育的內容對腹膜透析病人進行綜合護理干預，取得了一定成效。現匯報如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取89例腹膜透析病人作為研究對象，隨機分為兩組。在研究過程中因并發癥等原因退出20例，最后干預組33例，對照組36例；男女比例1∶0．97；原發病為腎小球腎炎24例，糖尿病腎病18例，其他27例；腹膜透析持續時間均為36個月以內，其中24個月48例，12個月20例。兩組病人一般資料比較見表1。兩組病人的體重和尿量差異有統計學意義（P＜0．05），主要因為病人的個體因素和殘余腎功能的因素造成的，但兩組病人的水腫程度比較差異無統計學意義，故兩組病人干預前的基本資料、水平衡相關指標的均衡性較好。

表1 兩組病人基本資料比較±s）

表1 兩組病人基本資料比較±s）

每日尿量mL干預組 33 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．84±352．33 340．60±262．45 939．39±組別 例數 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL每日超濾mL 504．47對照組 36 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．00 82．69±9．64 947．22±324．69 420．00±306．31 648．61±422．83 P行為部分分干預組 60．91±17．11 19．33±10．01 27．70±4．25 83．33±1 0．00 0．44 0．68 0．97 0．29 0．25 0．01組別 年齡歲透析齡月清蛋白g／L血紅蛋白g／L認知部分分信念部分分4．56 49．30±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34對照組 60．83±15．10 22．22±9．31 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39 P 0．98 0．22 0．61 0．45 0．52 0．84 0．45

1．2 方法

1．2．1 干預方法 對照組實施常規腹膜透析健康教育方案，干預組在常規腹膜透析健康教育的基礎上，實施中醫健康教育方案。干預時間為3個月，觀察入組前后相關水平衡指標，知信行調查問卷得分等情況。

1．2．1．1 腹膜透析常規健康教育方案 腹膜透析專科護士每月評估病人的操作，腹膜炎、低血鉀的預防及腹膜透析操作中機械性故障的處理等，對透析后的水平衡進行評估，透析后常規的飲食及康復指導等。

1．2．1．2 腹膜透析中醫健康教育方案 在腹膜透析常規健康教育方案的基礎上，在知信行理論指導下，從病人的認知和行為方面進行健康教育，健康教育內容融入中醫護理方法，如陳以平教授提供的腹膜透析病人食療方；中醫情志護理方法；每天練習八段錦；臨睡前按摩涌泉穴和足三里穴；慢性腎病中醫康復知識等。第1個月進行相關中醫護理知識教育，發放資料，制定食療方，促使其依從性的提高。第2個月、第3個月在認知和行為上強化教育，并進行評估。

1．2．2 干預形式 個體指導與集體教育相結合，24h開通熱線電話咨詢。

1．2．3 評價方法 觀察入組前后水腫程度、血壓、血清清蛋白、超濾量、知信行調查問卷得分等指標。通過定期門診隨訪和家訪了解病人相關知識掌握及執行情況，水平衡控制效果；通過電話隨訪了解腹膜透析病人相關知識掌握情況。

1．2．4 測量工具 ①基本資料登記表：包括姓名、性別、年齡、醫療支付形式、原發病等。②腹膜透析資料調查表；開始透析時間、透析方式、透析量、每日超濾量等。③自制的腹膜透析病人中醫知信行調查表，共65個條目，內容包括認知、信念和行為3個部分，健康信念和行為部分重測信度分別為0．81、0．82，內容效度0．91。涉及腹膜透析基礎知識、水平衡的重要性、中醫食療方、情緒不好時化解的方法、控制血壓的方法等，分值越高，病人的知信行狀況評價越好。④水平衡評估表，內容包括體重、血壓、水腫程度、胸腔積液、心力衰竭、口渴、皮膚黏膜干燥彈性減退、眼眶凹陷等。

1．2．5 統計學方法 全部數據采用SPSS17．0建立數據庫進行管理與分析。采用頻數、百分比、卡方檢驗、t檢驗等統計方法。

2 結果

2．1 兩組病人干預前后水平衡相關指標比較（見表2）

表2 兩組病人水平衡相關數據干預前后比較（±s）

表2 兩組病人水平衡相關數據干預前后比較（±s）

每日超濾mL干預組 干預前 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．80±352．33組別 時間 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL 340．61±262．45干預后 56．97±8．51 0．39±0．56 135．85±19．31 79．24±11．54 896．97±257．98 351．52±249．21 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對照組 干預前 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．01 82．70±9．65 947．22±324．69 420．00±306．31干預后 64．83±9．70 0．97±0．70 144．42±16．04 81．94±8．53 922．22±293．85 481．11±289．90 P 0．01 0．01 0．00 0．06 0．01 0．07組別 時間 每日尿量mL行為部分分干預組 干預前 939．39±504．47 27．70±4．25 83．33±14．56 49．30清蛋白g／L血紅蛋白g／L認知部分分信念部分分±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34干預后 966．67±499．32 37．64±3．79 113．58±21．94 61．36±7．68 66．33±2．77 9．00±0．87 P 0．13 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對照組 干預前 648．61±422．83 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39干預后 637．50±411．68 29．53±3．82 91．40±14．02 51．31±8．79 50．14±6．22 5．75±1．59 P 0．32 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 兩組病人3個月后水平衡相關指標差值比較（見表3）

表3 兩組病人3個月后水平衡相關指標差值比較（±s）

表3 兩組病人3個月后水平衡相關指標差值比較（±s）

每日超濾mL干預組 33 1．09±0．79 －0．97±0．58 －8．26±6．05 －3．44±3．68組別 例數 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL－139．71±120．47 10．59±39．23對照組 36 －0．13±0．33 －0．29±0．62 －1．91±3．84 －0．77±2．33 －20．00±53．14 62．86±195．67 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．13組別 每日尿量mL行為部分分干預組 32．35±57．58 9．92±4．33 29．96±17．82 12．12±5．清蛋白g／L血紅蛋白g／L認知部分分信念部分分03 20．62±9．36 4．32±1．04對照組 －17．14±56．81 1．24±2．12 5．07±4．81 3．11±2．00 4．43±4．70 0．80±0．80 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

3 討論

3．1 腹膜透析病人水平衡紊亂的危害 維持水平衡是透析治療的基本目的之一，然而水平衡紊亂在腹膜透析病人中很常見，這是導致病人高血壓以及心功能不全的最重要原因。同時水超濾衰竭也是腹膜透析病人技術失敗的一個重要因素［1］。姚崢等［2］研究顯示，有心血管疾病史是腹膜透析病人主要并發癥及常見死亡原因。張苗等［3］報道，腹膜透析病人再入院的最主要原因是心血管疾病，占66．7%。亦有研究表明，水平衡紊亂容易引發或加重腹膜透析病人的左心室肥大、充血性心力衰竭等心血管并發癥，是腹膜透析長期治療退出率高的重要原因［4，5］。水平衡紊亂所造成的容量超負荷是腹膜透析病人發生高血壓的主要原因，其高血壓的發生率為80%～90%［6］。

3．2 影響腹膜透析病人水平衡的因素 腹膜透析病人的水平衡維持，一方面通過飲食攝入液體；另一方面通過尿液、腹膜超濾和出汗等排出液體，兩者間失衡即可導致水平衡紊亂。引起腹膜透析病人水平衡紊亂的原因很多。Asghar等［7］指出，年齡、血清清蛋白水平是影響腹膜透析病人水平衡的獨立危險因子。隨著病人透析齡增加，病人殘腎功能逐步喪失，殘腎水清除能力進行性下降，而且腹膜的功能也會受到影響，病人總的水清除能力也明顯下降，本研究中干預組與對照組超濾量比較差異無統計學意義亦證明了此觀點。本組病例中糖尿病病人的比例占26%，而糖尿病腎病的水腫程度比非糖尿病腎病的病人嚴重［8］，所以我們也加強了糖尿病腎病病人管理。長期以來，由于腹膜透析病人飲水較為自由的觀念影響，這也造成體內水鈉潴留的加重。所以腹膜透析病人水的控制很重要，從兩組病人每日飲水量的前后比較和組間比較（P＝0．00）說明對腹膜透析病人進行飲水的控制是維持較好水平衡的重要措施。

3．3 中醫健康教育內容對腹膜透析病人水平衡的影響

3．3．1 中醫食療方能提高腹膜透析病人血清清蛋白水平 血清清蛋白水平是衡量腹膜透析病人是否發生水平衡紊亂的獨立指標［7］。從數據分析顯示，水腫的發生與低蛋白血癥呈正相關。干預組病人的血清清蛋白水平高于對照組（P＝0．00），因而水腫的程度低于對照組（P＝0．00）。中醫食療就是在中醫基礎理論的指導下，在充分了解各種食物四氣五味屬性的基礎上，以辨證論治為原則，按個人體質和病癥的不同而給予適當的食養，可以達到培補虛損、恢復元氣、維護健康或治愈疾病的效果。食療方的主要功效為益氣補血、健脾益腎，我們在前期的研究中發現食療方有提高血清清蛋白水平的作用［9］。

3．3．2 情志護理能提高腹膜透析病人生活質量 有研究表明，74．46%的居家腹膜透析病人存在著不同程度的焦慮情緒和癥狀［10］。上海仁濟醫院的一項調查也顯示，37．2%的腹膜透析病人處于不同程度的抑郁狀態。腹膜透析病人容易出現悲觀、失望等心理問題，而且長期的精神困擾如不能及時排遣，將引起腹膜透析病人食欲減退、睡眠不佳、腹膜透析操作不規范、家庭關系失調等，從而影響到病人的各種機能狀態和生存質量，甚至使病情惡化。中醫情志護理在防病治病、延年益壽方面有重要作用。幫助病人消除各種不良情志因素，使其樹立戰勝疾病的信心，提高病人的生存質量，是中醫情志護理的根本目的。此外，每天練習八段錦，就是以動靜結合達到心身和諧，也顯示出其獨到的價值。

3．3．3 穴位按摩能改善睡眠質量 腹膜透析病人常伴有睡眠功能障礙，失眠可以造成血壓升高。教會病人睡覺前按壓太溪、足三里、涌泉穴位15min～20min以助睡眠。較好的睡眠質量對病人的血壓、心理等調節均有幫助。

3．4 知信行理論指導下的護理干預對腹膜透析病人水平衡的影響 知信行理論認為，衛生保健知識和信息是形成積極、正確的健康信念與態度的基礎，而正確的健康信念與態度則是改變行為的動力。行為學研究表明，知識與行為之間有著重要的聯系。本研究是將前期研究結果，在知信行的理論指導下，應用健康教育的手段來幫助腹膜透析病人學到、保持或恢復健康的知識，自覺養成健康的態度，形成健康的行為［11］，從而達到透析充分性的目的。知信行理論是護士在健康教育活動中常采用的一種教育理論。從知信行3個維度分析可知，第一知識部分，腹膜透析相關知識、有關中醫護理知識和水平衡的重要性，兩組的前后比較和組間比較（P＜0．05）說明專科護士在腹膜透析病人的教育是到位的。但有研究報道，感知疾病的嚴重程度過低和過高，均不利于病人采納健康行為［12］。過度強調水平衡的重要性可能會導致病人的負面情緒和消極對待。在研究過程中，我們也注意到這個問題，及時進行適度的教育很重要。從兩組病人的水平衡相關數據說明了干預組病人的行為發生了改變，故病人的營養指標高于對照組，其發生水腫的概率也低，干預組的血壓控制優于對照組。也可以說明知信行理論指導下的中醫健康教育模式能較好地維持腹膜透析病人的水平衡。知信行理論的核心是行為轉變。腹膜透析病人由于是居家的一種治療行為，這種行為直接會影響病人的透析質量。本研究在全面評估腹膜透析病人疾病特點、心理、社會情況，對其運用知信行理論結合中醫護理內容，進行系統的健康教育，并實施個體化的干預策略，促進其采取積極的遵醫行為和積極的健康行為，提高病人的自我管理能力；促進了病人遵從透析劑量，保持一定的液體超濾量，保護殘余腎功能；通過健康教育使病人更好地運用中醫護理知識，保持良好的心態，使血清清蛋白維持在一定的水平，改善腹膜透析病人的水平衡紊亂問題。

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