行為轉變理論在骨外科糖尿病前期病人護理中的應用

黃柳華，李 荔，湯垂麗

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病患病率不斷上升，骨科病人手術前后血糖控制不良可引起多種并發癥，包括感染、骨折不愈合和骨髓炎等，導致殘疾乃至死亡，其治療護理是長期而復雜的工作。血糖調節異常［（IGR）包括空腹血糖調節受損（IFG）和餐后糖耐量減低（IGT）］即糖尿病前期是糖尿病發病過程中的早期階段，已經存在糖尿病大血管病變和微血管病變為代表的多種風險［1］。掌握糖尿病知識，采取健康的生活行為方式，可明顯提高糖尿病前期病人血糖控制達標率，減少傷口感染。行為轉變理論模式（trans－theoretical model of behavior，TTM）［2］是由美國學者 Prochaska和 Diclemente提出的，是以社會心理學為理論基礎，著眼于行為變化過程及對象需求，通過多方面引導，改變人們的日常不良行為模式。在幫助病人改變不健康的行為或生活方式上被證明比傳統的健康教育更有效［3］。2011年6月—2012年6月我們將 TTM 為理論基礎的護理干預應用于骨外科住院病人糖尿病前期的圍術期中取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年6月—2012年6月骨外科篩查出的30例糖尿病前期病人作為實驗組，從既往病區住院的糖尿病前期病人中隨機抽取30例作為對照組。60例病人中，股骨頸骨折22例，脛腓骨骨折26例，鎖骨骨折12例；年齡30歲～87歲；男28例，女32例。兩組病人年齡、性別、病史、文化程度等比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預方法 對照組常規進行糖尿病知識教育；實驗組應用TTM進行護理干預。研究前由內分泌科醫生和糖尿病專業護士負責對骨外科醫務人員進行培訓。實驗組病人接受TTM干預方法與行為階段匹配的護理。由高級責任護士執行，應用講授法、書面法對實驗組病人進行糖尿病課程教育、干預和隨訪，并請家屬共同支持、參與，并將隨訪和原始數據錄入存檔。

1．2．1．1 前意向階段、意向階段 應用TTM 理論中自我效能——激勵以及認知轉變策略——意識覺醒兩種干預策略，應用評估工具，分析病人健康狀況、行為能力及現狀，建立相互信任的護患關系，發放《糖尿病手冊》，高級責任護士對他們進行糖尿病知識培訓，讓病人意識到發生糖尿病的危險及高血糖狀態對骨折愈合、傷口愈合的影響。

1．2．1．2 準備階段 研究者應用 TTM 中的認知轉變策略——環境再評估、自我再評價和決策權衡，幫助病人評估自身行為改變過程中的知覺障礙。主要通過糖尿病知識教育課程，即講課、看錄像和發放相關學習資料來轉變病人對糖尿病的認知，幫助病人了解行為轉變的知覺利益，并通過訪談和家屬參與幫助病人了解和消除行為轉變的知覺障礙。

1．2．1．3 行動階段 應用TTM中自我效能策略的目標設定、直接經驗、替代經驗和行為轉變策略中的自我承諾、替代選擇和強化管理6種干預手段，幫助病人制訂行為轉變計劃→實施→評價→改進→實施等過程。根據骨折不同部位、病人運動能力，教給他的具體運動技巧；針對每例病人的具體情況，生活過程中遇到的實際問題，在飲食、運動及生活等各方面，幫助病人建立健康行為方式。

1．2．1．4 維持階段 應用自我效能——監控、強化和行為轉變策略——刺激、控制兩種干預手段。門診隨訪，進行評估、監測、及時指導和定期的隨訪。每月隨訪、監督，針對不同情況給予指導，尊重病人反饋，指導和培訓自我管理相關知識和技巧，強化已經建立的良好行為，提供心理上的支持和鼓勵，不斷強化、督促和管理，組織病人參加中心組織的康復活動，落實回歸社會等干預措施。鼓勵病人家屬參與其中，學習糖尿病知識，更好地幫助病人進行行為轉變。

1．2．2 研究工具 自行設計基本情況調查表，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓等；專科情況：傷口、骨折類型、足部檢查、運動情況及隨訪登記表。術前、術后每天監測空腹血糖、血糖儀測指血糖值，控制達標情況見表1。

表1 糖尿病全面控制標準

1．2．3 統計學方法 采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2、表3）

表2 兩組病人糖尿病知識知曉率、血糖控制達標率、傷口感染率比較 %

表3 兩組病人健康行為方式依從性比較 例

3 討論

正確有效的健康教育可以調動病人的遵醫積極性，提高治療依從性［4］。TTM最早被應用于人們吸煙行為的改變，后逐步被應用到其他不良生活方式的干預中。TTM是根據行為轉變者的需求，在行為轉變過程中提供有針對性的行為支持的技術，是專門幫助人們轉變或建立健康行為的綜合干預模式，屬于心理學干預范疇［5］。本研究將健康教育與心理行為技術相結合，幫助病人獲取建立行為所需的知識和技術，并且針對病人在行為轉變不同階段的心理、行為特點，給予相匹配的心理行為干預，較好地將TTM應用到糖尿病前期病人護理干預中。此外還應用TTM中的決策權衡來幫助病人正確分析行為轉變的知覺利益和知覺障礙，達到建立健康生活行為方式的目的。早發現、早診斷糖尿病前期病人，并針對病人血糖情況及并發癥早期、長期應用行為轉變理論進行護理個體化干預，能有效使骨外科糖尿病前期病人血糖恢復正常，避免因血糖升高使病人術后的骨折臨床愈合時間延遲，大大減少骨科感染率，縮短傷口愈合時間，對骨科疾病的康復有重大意義，并改善糖尿病前期病人術后的轉歸，有效預防和延緩2型糖尿病的發生，具有無創傷、費用低、療效確切、簡單易行、減少病人的醫療費用、減輕社會醫療負擔、進一步提高病人的生存質量和生活質量等意義，可望在所有手術科室推廣應用。

［1］ 范麗鳳．我國糖尿病教育的現狀及存在的問題［J］．實用護理雜志，2002，18（5）：55－56．

［2］ Singer EA．The transtheoretical model and primary care：“The times they are a changin”［J］．J Am Acad Nurse Pract，2007（19）：11－14．

［3］ Elder J，Auala G，Harris S．Theories and intervention approaches to health－behavior change in primary care［J］．Am J Prev Med，1999，17（4）：275－284．

［4］ 方瓊英，張秀玲．糖尿病現狀與健康教育［J］．全科護理，2012，10（5B）：1337－1338．

［5］ Wilson GT，Schlam TR．The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders［J］．Clin Psychol Rev，2004，24（3）：361－378．