延續護理對肝硬化腹水患者生存質量的影響

楊玉霞

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

肝硬化是各種慢性肝炎疾病的最后發展階段，主要臨床表現為肝細胞功能障礙和門靜脈高壓[1]，由于病程長，難以治愈，目前仍以緩解癥狀、延長生命為治療目的，多數患者需要在相當長的時間內帶病生存，出院后得不到專業的護理及指導。延續護理是一種開放與延伸護理的健康教育形式。美國老年協會[2]對延續護理的定義是：通過一系列的行動設計，確保患者從醫院到家庭及醫院的不同科室受到協作性與連續性的護理，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導，能有效提高出院患者生存質量，從而促進和維護患者健康。本研究旨在通過對出院的肝硬化腹水患者實施延續護理，探討其對肝硬化腹水患者生存質量的影響。

1 對象

收集我院2009年1月至2011年12月消化科確診的肝硬化患者。納入標準：（1）符合肝硬化的診斷標準[3]；（2）B超提示中度以上腹水；（3）Child—Pugh分級為B級。排除標準：（1）伴其他器質性疾病者；（2）近期家庭中有重大變故者；（3）填寫問卷困難者。共納入病例140例，男98例，女42例；年齡37～82歲，平均（57.2±4.8）歲。應用隨機數字表法將納入病例分為干預組與對照組：干預組70例，男46例，女24例，年齡37～80歲，平均（55.6±4.2）歲；對照組 70例，男52例，女 18例，年齡42～82歲，平均（56.2±4.7）歲。兩組患者相關資料比較差異無顯著性。

2 方法

2.1 制訂延續護理方案

出院前1周由研究者和責任護士實施：（1）填寫患者一般資料、生活質量，用SF-36量表及體質指數（BMI）進行評價。（2）明確患者需求，對患者給予針對性的健康教育與指導。（3）12個月的隨訪。出院后72h內，出院后第1、2月每月隨訪兩次，以后每月隨訪1次。（4）出院后第12月再次收集患者資料，包括生活質量（用SF-36量表進行評價）、BMI及藥物使用的依從性、再住院次數。

2.2 健康教育與指導

（1）休息及運動：以休息為主，同時可做些輕體力活動，如散步、打太極拳等，但要根據自身情況循序漸進地開展，以不感到疲勞為原則。（2）飲食指導：高熱量、足夠蛋白質、充足維生素和低鹽飲食。（3）監測體重、腹圍、尿量：出院后養成記錄體重、腹圍、尿量的習慣，這對于掌握患者的病情變化及藥物的使用有指導意義。（4）并發癥的監測：讓患者及其家屬了解在病程中可能出現的并發癥，如自發性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、電解質紊亂等的癥狀，以便及時治療。（5）預防感染：感染是引起復發的誘因，由于機體抵抗力差，易感染，應注意保暖及飲食衛生。（6）用藥指導：特別是利尿藥的使用，劑量的調整、換藥及停藥一定要有專業醫師的指導。濫用利尿藥可出現水、電解質紊亂，嚴重的會危及生命。（7）定期復查：出院后按醫囑定期復查肝功能、肝臟B超、甲胎蛋白等。

2.3 追蹤隨訪

電話隨訪分別于患者出院后72h內，出院后第1、2月每月隨訪2次，以后每月隨訪1次。填寫電話隨訪記錄單，通過電話隨訪對患者進行護理評估與針對性的健康指導。內容包括肝硬化腹水的癥狀與體征、并發癥狀或新出現的癥狀、心理社交方向、健康行為。（1）肝硬化腹水的癥狀與體征：評估患者是否出現腹脹、尿量減少及腹圍增加，如有出現告知患者按醫生處方服用藥物，并告知患者通過監測體重、腹圍、尿量自我監測癥狀變化，出現不適及時就醫。（2）并發癥狀：評估患者是否出現感染、利尿藥物效果差、乏力、黑便、計算力下降等情況。（3）心理社交方向：評估患者是否參與社交活動以及情緒是否良好，鼓勵患者主動參與社交活動，若發現異常情緒及時給予其心理疏導。（4）健康行為：評估患者是否遵醫囑服藥，以及睡眠、飲食情況，食鹽攝入量。通過溝通發現患者現存的健康問題并進行記錄，針對性地提出干預措施，調整護理處方，進一步提高患者對護理處方的依從性。

2.4 監測指標

（1）生活質量評分：應用SF-36量表進行評價。記錄患者出院前及出院12個月后的生活質量，測評由專職人員按統一標準進行，由患者親自填寫。（2）用藥依從性評價：依從性評價分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從率=完全依從／總例數×100%。（3）BMI：BMI是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度及是否健康的標準。BMI正常范圍為18.5～23.0，17.0～18.4為輕度營養不良，16.0～16.9為中度營養不良，<16.0為重度營養不良。記錄患者出院前及出院后12個月的BMI。（4）再住院率：統計研究對象12月內再住院的次數及死亡例數。

2.5 資料分析方法

全部資料錄入Excel數據庫，采用SPSS11.0軟件對數據進行統計分析，計量資料結果以均數±標準差（±s）表示，兩均數比較使用t檢驗；計數資料先計算其構成比情況，然后對其構成比進行卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

3 結果

3.1 兩組患者干預前后生活質量評分比較（見表1）

表1 兩組生活質量評分比較（±s，分）

表1 兩組生活質量評分比較（±s，分）

情感職能干預組組別 例數精神健康70干預時間 總體健康 生理職能 生理功能 活力 軀體疼痛 社會功能干預前干預后t值P對照組70干預前干預后t值P 73.46±4.1676.87±3.355.32<0.0573.23±4.7272.78±4.670.32>0.0572.53±5.8677.56±5.624.90<0.0572.46±3.3673.21±4.680.43>0.0570.56±5.0878.98±5.536.43<0.0570.36±5.1670.86±3.210.05>0.0574.31±4.4277.12±5.284.65<0.0572.34±4.3173.30±5.310.16>0.0572.24±5.0176.95±4.845.03<0.0571.46±3.7872.20±2.890.97>0.0573.80±5.0678.93±4.834.98<0.0570.41±3.4971.02±2.131.42>0.0572.11±4.8776.90±4.325.20<0.0572.70±3.5672.98±4.780.06>0.0572.98±5.0678.72±4.785.24<0.0573.70±2.1072.89±6.410.21>0.05

兩組均完成了干預前干預后的問卷調查。由表1可見，干預前兩組8個維度評分無顯著性差異。干預后對照組評分未見明顯變化，而干預組各維度評分明顯高于干預前（P<0.05）。

3.2 兩組患者隨訪12個月用藥依從性比較（見表2）

表2 兩組患者隨訪12個月時用藥依從性比較

出院后12個月隨訪患者用藥依從性，干預組完全依從率明顯高于對照組。

3.3 干預前后患者BMI比較

干預組患者干預前BMI為（18.97±2.37），干預后為（19.70±3.21），差異無顯著性。

3.4 兩組患者出院后12個月再住院率及病死率

干預組再住院率顯著低于對照組（見表3）。

表3 兩組患者再住院率、病死率比較[n（%）]

4 討論

4.1 延續護理對肝硬化腹水患者生存質量及心理狀況的影響

肝硬化患者生存質量普遍較低，由于長期處于疾病狀態，患者常常表現為不良心理。且在疾病治療過程中，患者家庭也承擔著較大的壓力，進而影響患者的生活及生存質量[4]。康沛等[5]對150例肝硬化腹水患者情感障礙的調查提示，焦慮、恐懼、嚴重情緒不安及被歧視的心理占多數。目前臨床常應用的生活質量測量量表較多，而S F-36量表應用較為普遍，其特點是客觀、準確性強，更適合對慢性疾病患者的評價，并可以對軀體、心理和社會健康進行綜合評分[6]。本研究中，表1提示干預前兩組8個維度評分無顯著性差異，干預后對照組評分未見明顯變化，而干預組各維度評分明顯高于干預前。通過多次隨訪，對患者進行耐心疏導、安慰、鼓勵，積極調動患者的社會支持力量，如家人的關心體貼以及理解，提高了患者對自身不良情緒的認知，增加了患者心理滿足感，使其樹立戰勝疾病的信心。

4.2 延續護理對肝硬化腹水患者營養狀況的影響

各種病因的慢性肝病患者都存在不同程度的營養不良狀況，進行合理、有效的飲食指導不僅能改善患者的營養狀況，提高生活質量，還能促進肝功能恢復，改善癥狀[7]。本研究顯示，干預前后患者BMI無顯著性差異，出現這種情況的原因可能為：（1）肝硬化患者營養不良狀況需多項指標綜合判定，常規營養學評價指標在肝硬化患者的營養狀況評價中存在局限性，血清白蛋白和前白蛋白是判斷營養不良的可靠指標[8]；（2）可能與樣本量較小，隨訪時間短等因素有關。

4.3 延續護理對肝硬化腹水患者再住院率及用藥依從性的影響

延續護理加入依從性教育，治療能夠按醫囑進行，使患者了解藥物不良反應及監測病情變化的各項指標，進而形成了自我監督[9]。肝硬化腹水患者需長期進行治療，而延續護理是醫院護理的延續，加強出院后護理干預，能幫助患者養成正確的生活方式，減少再住院次數。本研究結果顯示，干預組的完全依從率高、再住院率低，但病死率與對照組比較差異無顯著性，這可能與樣本量較小，隨訪時間短等因素有關。

4.4 體會

肝硬化腹水患者需長期進行治療，而延續護理對提高患者生活質量及治療信心、提高用藥依從性、減少住院次數均有重要價值。為今后更好地開展延續護理，應注意：（1）加強與患者的溝通，避免不必要的誤會以及不配合。（2）注重護士專業知識培養，使患者及其家屬得到最好的健康指導，為延續護理服務質量提供有力保障。（3）提高主管醫生的參與度，將患者出院后的隨訪信息及時反饋給醫生，以便更好地對患者進行指導。

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