教師扮演標準化病人在內分泌臨床教學和考核中的應用體會

付建芳，高 彬，張麥葉，形 影，翟文松，李曉苗，姬秋和

（第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710032）

標準化病人又稱模擬病人（Stimu lated Patients，SP）是指經過系統的訓練能逼真地模仿臨床病人情況，在臨床教學及技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人，可用于對醫學生及低年資住院醫師臨床技能的教學、評估以及考核[1]。在歐美等國的醫學院校已經建立了健全的SP培訓、應用和管理體系[2]。大量實踐證明SP在醫學生臨床技能以及醫患溝通能力的培養方面，起到越來越重要的作用。嚴格意義上的SP是從事非醫技工作的正常人扮演病人，并充當評估者和教師。目前SP在醫學教育領域的應用日益廣泛，但大多數SP缺乏教師職業技能的培訓，在教學中表現出被動和消極的一面[3]；再者SP的選擇和培訓是一個標準化和系統化的過程，并且耗時長、花費大?；谏鲜鰡栴}，同時為探討教師SP在內分泌教學和考核中的應用價值，我科在住院醫師規范化培訓的臨床教學和出科考核中，采用由教師扮演SP的教學，并與傳統教學進行比較。

1 方法

1.1 教師標準化病人的挑選與培訓

選取我科具有10年以上?？乒ぷ鹘涷灢⑶揖哂醒芯可鷮W歷的副教授兩名，男女各1名，扮演SP主要進行出科考核；挑選具備5年以上內分泌科臨床工作經驗，熟悉內分泌疾病的臨床特征和診治的主治醫師4名，男女各兩名，扮演SP進行臨床教學，要求他們根據教學大綱要求及我校編訂的病例范本，扮演幾種不同內分泌疾病病人的臨床表現、體征等。

1.2 教學方法

兩組規范化培訓學員均已接受5年制臨床醫學專業學習并畢業，目前進入臨床規范化培訓階段。SP組學員首先通過直接與SP進行交流，實際問診、查體，然后總結病例特征，提出擬診意見，制訂診療方案；最后進行分組討論、教師指導與總結的方式培訓。對照組學員采用跟隨帶教教師查房的方式培訓。

1.3 考核方法

為期1個月培訓結束后進行統一的理論考試，進行病例分析能力考核，要求詢問病史、查體，做出病例摘要并列出初步診斷、診斷依據及詳細診療方案。由科室考核組統一命題，制訂評分標準，進行客觀評分，另外對教學評價進行問卷調查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 考核成績

兩組理論考核成績、臨床技能及病例分析考核成績見表1。

2.2 教學評價

通過問卷調查發現，與對照組相比，SP組大多數規范化培訓醫師普遍認為，教師扮演的SP能夠激發學生興趣；調動規范化培訓醫師的主動性和積極性；能夠理論聯系實際，提高理解力；有利于培養規范化培訓醫師的臨床思維方法和提高臨床技能（見表 2）。

3 討論

臨床醫學教育最突出的特點就是具有很強的實踐性，其目的是使學員對臨床各科常見病和多發病的診斷和治療具有初步概念，培養正確的醫學倫理觀念和臨床思維能力。隨著人們生活水平的逐步提高，內分泌與代謝性疾病越來越常見，如糖尿病、痛風等的患病率迅猛增加；內分泌疾病由于激素變化受到各種調節機制影響，而激素的變化又會作用于全身多個系統，故有多種多樣的臨床表現和體征，學員普遍反映內分泌系統疾病內容復雜、深奧、難理解、難記憶。而且與其他科室輪轉時間（2～4個月）相比，規范化培訓醫師在我科輪轉時間短，只有1個月，且住院病人大部分為糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。一些發病率較低的疾病，如腎上腺疾病、性腺疾病，在臨床教學中常會出現可遇不可求的狀況，且病例不典型。因此內分泌教學和其他許多學科一樣，也面臨學員學習時間短、所見病例種類不全等問題。如何使內分泌教學達到更好的效果，是臨床帶教教師思考并為之努力的問題。

表2 教學評價調查結果[n（%），人]

表1 兩組學員考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學員考核成績比較（±s，分）

注：*P＜0.05

85.2±11.6 66.5±9.3 68.4±11.683.4±9.6 73.8±8.5* 76.8±7.3*對照組SP組分組 人數 理論考試 臨床技能 病例分析2623

SP的應用克服了以往臨床教學中的上述問題。從2004年開始，美國醫師執照考試采用了SP的方法[4]，我國在1993年培養了第一批SP并用于診斷學教學[5]。近年來隨著教學改革的深入，越來越多的醫學院校在臨床教學和評估中采用SP方法。與傳統的教學方法比較，采用SP教學在減少醫患矛盾、提高教學質量、保證考核公正性等方面具有諸多優勢。SP能發揮扮演病人、充當評估者和教學指導者3種功能，同時也有助于提高學員臨床技能操作能力、臨床綜合診斷思維能力及職業道德和行為規范的養成，還能夠激發學生的興趣，調動其學習主動性和積極性。

SP運用于內分泌科的教學可彌補臨床教學中的諸多不足。與傳統教學法相比，SP扮演的病例均為內分泌科的常見典型疾病，克服了以往臨床教學中難以找到具有針對性病例的問題。而且各病例的難易度相差不大，避免了因病人疾病難易不等所造成的差異，因而有效規避了醫學考試中涉及道德倫理方面的問題，能客觀地評估醫師的內分泌科臨床技能。Harris和Escovitz等[6-7]分別報道了用高年級醫學生作為標準化病人對低年級學生進行教學和考核，取得了良好的教學實踐效果的新聞。國內外均有報道，SP應用于醫學生的臨床理論課程學習和對實習醫學生進行短期集中培訓，可以達到一些常見疾病的病史和病癥模仿效果，使醫學生對臨床問題的掌握更加準確和合理。

SP的選擇和培訓是一個標準化和系統化的過程，耗時長，花費大。另外，嚴格意義上的SP是從事非醫技工作的正常人扮演病人并充當評估者和教師。因此，大多數SP缺乏教師職業技能的培訓，在教學中表現出被動和消極的一面，這使得適用于內分泌科的SP培養難度大大增加。有研究嘗試采用教師等從業人員扮演SP效果顯著[8-9]。教師標準化病人是我科借鑒國內外標準化病人教學法，根據自身條件設計的一種新的教學模式。是指從事臨床帶教工作的高年資住院醫師經過培訓后，能準確表現病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查者。他們能恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演病人、充當評估者和教學指導者3種功能。與傳統教學法相比，內分泌科的SP可模擬多種病史（如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、垂體功能低下等），是當前內分泌教學改革的一種有益嘗試。教師扮演SP應用于內分泌教學顯示出以下優點：（1）易培訓。扮演SP的教師均為本專業醫師，具備了一定的臨床和教學經驗，掌握該學科相關疾病的臨床表現、特征、診療方法。因此，可以大大減少培訓時間，節約培訓費用。（2）教師角色意識強。在培訓同時，教師可對學生的問診、查體、病例分析等方面的問題及時發現并予以指導、進行現場總結和講解。（3）補充病例資源。彌補了臨床病例少、病例種類不全的不足，同時又減少了醫患矛盾。（4）學生積極性高。SP教學法充分調動了學生積極性，激發了學生興趣。（5）便于師生互動。教師和學生之間直接接觸、共同討論，縮短了師生之間的距離。當然，教學中仍發現一定的問題。首先，真實性不強。SP模仿的都是典型病例，與臨床實際存在一定的差異，仍不能完全代表真實病例。其次，帶有一定的主觀性。為了突出某些疾病的特點，教師在表演的過程中往往會出現一些暗示性或提示性動作，這影響了學員的臨床思維。最后，學員在面對教師時，往往認為是教師對自己的考核，在訓練中不能從學生與教師的關系轉換到醫生和病人的關系中。

以往對學生或醫師培訓的考核，多采用書面形式或者選擇病人進行床邊考試，由于不同病例的復雜程度和病人語言表達能力的差異，導致考試結果缺乏可比性和公正性。采用SP進行考核，可以最大限度地減少病人和病情因素的影響，可以對被考核者在詢問病史和體格檢查等方面進行客觀評分，從而保證考試結果的可比性。同樣，由于對教學效果缺乏統一的評判標準，使臨床技能教學方法的研究受到一定程度的限制。采用SP考核，為臨床教學效果的評判提供了“金標準”，有利于不同教學方法間進行比較。

綜上所述，我科引入教師SP教學模式，對規范化培訓醫師進行臨床教學和出科考核有很大幫助，有助于提高規范化培訓醫師的臨床技能和思維方法，可作為目前一種重要的輔助教學手段。而且教師扮演SP可減少培訓時間及費用。當然SP不能完全代表臨床上的真實病人，存在一定缺陷，今后在臨床教學工作中應逐步完善該項方法，使該方法發揮更好的作用。

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[8]徐智，錢頻，李琦．教師扮演標準化病人在呼吸內科臨床教學中的作用研究[J]．西北醫學教育，2010，18（2）：400-403．

[9]唐穎，張連陽，郭慶山．教師扮演標準化病人在創傷骨科臨床教學中的應用[J]．中華醫學教育探索雜志，2011，10（2）：210-212．■