腦出血術后患者下肢深靜脈血栓形成的相關因素分析及護理

趙二勤 萱改麗 王翠霞

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是指下肢筋膜內靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇)，以及腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。血液在深靜脈腔內不正常凝結，堵塞靜脈管道，導致靜脈回流障礙。下肢DVT是開顱術后常見的并發癥，下肢DVT多發生在術后1周［1］，血栓形成過程不易發覺，也可因栓子脫落而導致肺栓塞，甚或危及患者的生命。現將2011年1月至2012年12月以來漯河市中心醫院神經外科和康復科8例腦出血術后患者下肢深靜脈血栓形成的原因及護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年12月以來我院神經外科行腦出血手術治療226例，發現有8例并發DVT，發生于術后3～26 d，其中3～7 d者5例，1例發生于3周后。其中男6例，女2例;年齡40～83歲;左下肢6例，右下肢2例，7例發生在偏癱肢體側。8例患者均出現下肢腫脹、淺表靜脈擴張、局部皮溫升高、患側肢體明顯較健側肢體同區域增粗。4例清醒患者僅1例有輕微患肢疼痛，另3例患者除不明原因低熱外無明顯自我感覺癥狀。8例患者均經彩色超聲或血管造影證實患肢遠端血液充盈缺損，明顯血栓形成。

1.2 方法 7例患者采用非手術療法，給予溶栓及抗凝，活血化瘀和改善循環等治療。同時給予抬高患肢及加強基礎護理和病情觀察等綜合護理措施。1例患者轉普外科給予下腔靜脈內安置濾過裝置后轉回康復科，后恢復較好。

2 結果

8例患者均取得良好療效，臨床癥狀改善，腫脹逐漸消失，經彩超檢查證實下肢靜脈通暢較好，治療時間14～28 d，無1例發生肺栓塞，無死亡病例。

3 討論

3.1 下肢深靜脈血栓形成的相關因素分析 DVT形成的原因:Vircho于1856年提出靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態，目前仍被各國學者所公認［2］。腦出血術后患者由于其疾病的特殊性更易于出現下肢DVT，分析原因如下。

3.1.1 手術制動及肢體活動障礙 腦出血手術時間較長，長時間不能變換體位是導致血流放緩的一個重要因素。腦出血患者常導致患者一側肢體活動障礙，甚或患者出現昏迷，長期臥床，肢體自主活動不能，進而導致血流滯緩。本組8例下肢深靜脈血栓形成中有7例發生在偏癱側肢體更證明了這一點。

3.1.2 血管刺激性藥物的應用 患者術后要應用甘露醇、吡拉西坦及抗生素等對血管刺激性較強的藥物，長期反復使用上述藥物可導致血管壁損傷，血管通透性增加。由于血管內皮損傷可引起多種血管活性物質釋放，導致血小板聚集、黏附，易于形成血栓。

3.1.3 機體脫水 腦出血術后患者為治療腦水腫給予甘露醇、速尿等脫水藥物應用治療，腦出血患者反復嘔吐造成胃液大量喪失，均造成血液中水分減少，血液濃縮而處于高凝狀態。同時患者由于應激出現的消化道潰瘍出血及高血糖或/和下丘腦功能障礙出現的高熱、尿崩等癥狀均易于造成水分喪失，血液粘稠度增加。

3.1.4 凝血機制 腦出血手術患者由于手術創傷促使受損組織及血小板釋放凝血酶原激酶和血管收縮因子，導致凝血系統處于應激活躍狀態，及止血藥物等應用也可促使血液處于高凝狀態，易于血栓形成。高凝狀態、酸中毒和失血均可使凝血時間縮短，可導致深靜脈血栓［1］。

3.1.5 其他因素 本組病例中6例為肥胖患者，其中3例有糖尿病病史，3例既往有心腦血管疾病病史。8例病例中有6例患者年齡大于60歲。因此考慮腦出血術后患者并發下肢DVT和患者高齡、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相關。

3.2 預防性護理 如果手術時間較長，可以間歇使用腓腸肌泵，或間歇擠壓腓腸肌、比目魚肌及給予下肢肢體按摩。術后盡早幫助患者進行肢體活動，對于昏迷患者或者肢體偏癱患者給予被動肢體按摩，促進血液回流，防止血液滯留。腦出血術后清醒患者應早期適當床上運動，及早引導患者主動伸屈肢體，并行足踝的伸屈、環轉活動。主動及被動活動肢體時動作要輕柔、緩慢，避免出現關節脫位。也可穿彈力襪或間斷應用彈力繃帶及配合使用氣壓治療儀壓迫淺靜脈以利深靜脈血液回流。亦可抬高下肢20°～30°，使下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。［3］清醒患者病情穩定后盡早下床活動，系統早期活動方案能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預防腦出血術后患者下肢DVT的形成。［4］向患者及家屬解釋早期進行功能鍛煉的重要性并掌握正確的鍛煉方法。

盡量避免患者股靜脈穿刺及下肢靜脈輸液，尤其偏癱側輸液，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，注意預防并盡可能的減少靜脈炎的發生。輸液中應加強巡視，及早發現藥液滲漏情況，及早更換穿刺部位。在密切觀察患者病情的同時應注意觀察下肢的皮膚溫度、色澤、水腫及足背動脈搏動情況。一旦發現穿刺靜脈局部紅腫時，盡早給予抬高患肢，并給予95%乙醇或50%硫酸鎂濕敷。并注意觀察肢體局部及遠端腫脹變化并及時報告醫生。

診療過程中盡可能減少止血藥物應用以免血液處于高凝狀態，必要時可以給予低分子肝素鈣皮下注射以抗凝，靜滴低分子右旋糖酐活血化瘀及增加靜脈張力。同時注意高危人群(如高齡、肥胖、伴有糖尿病和心血管病者等)的病情嚴密觀察，尤其血糖過高時及時通知醫生并較好控制。要加強基礎護理和飲食護理及健康教育。

3.3 下肢深靜脈血栓形成后的護理

3.3.1 肢體護理 患者肢體腫脹并經血管彩超或血管造影檢查證實為下肢深靜脈血栓形成后，應讓患者絕對臥床并抬高患肢20°～30°，避免擠壓或者按摩患肢，禁止對患肢壓迫性的操作或檢查，以免栓子脫落造成其他部位出現血栓而導致病情加重，甚或危及生命。同時注意觀察患者患肢腫脹情況，可以每晨在患肢同一部位測量周徑，了解消腫情況。

3.3.2 應用溶栓藥物期間的護理 注意觀察藥物輸注時有無藥物滲漏，以免加重病情。并且要了解抗凝藥物作用及不良反應，注意監測血小板及出凝血時間等，注意觀察有無出血傾向，能做到及時發現并及時報告處理。應注意觀察患者有無肺栓塞的表現:血痰、劇烈胸痛、呼吸困難、出汗伴心動過緩及低氧血癥等。如發現有上述癥狀，應讓患者避免下床及翻動，避免深呼吸及咳嗽等劇烈動作，可緊急給予高流量吸氧并注意觀察有無其他器官再栓塞的癥狀加重的變化［5］。

3.3.3 心理護理 對于清醒患者應避免給患者造成心理壓力，在對患者及家屬進行宣教的同時加強溝通。既要讓患者及家屬了解下肢DVT的危險性及治療方法，又要讓其增強戰勝疾病的信心，同時給予心理安慰和疏導，使患者保持心情愉悅。

3.3.4 飲食等護理 給予低鹽、低脂、高纖維素，清淡易消化飲食為主，多飲水，避免血液粘稠度增加。昏迷患者應留置胃管，仍應給予清淡，易消化食物為主。同時要保持大便通暢，避免用力排便導致腹壓增高而導致栓子脫落。加強晨、晚間護理，保持室內適當通風，保持床單等用品清潔、干燥，為患者順利康復創造一個舒適的良好的休息環境。

總之下肢DVT形成是腦出血術后較為常見的并發癥之一，其形成原因不僅和手術制動、肢體活動障礙、血管刺激性藥物的應用、機體脫水及血液高凝狀態因素有關，同時也和患者高齡、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相關。護理工作在預防過程中起著非常重要的作用，因此臨床護理人員要對下肢DVT有較高的認識，要對其形成原因及護理措施有全面的掌握。通過細心的護理觀察和預防性護理措施的采取，減少下肢DVT的發生，以提高護理質量和治療效果。腦出血術后下肢DVT形成后給予有效護理措施應用，能減少患者痛苦，有效避免肺栓塞，為患者早日順利康復提供了保障。

［1］ 趙繼宗.神經外科學．第2版.北京:人民衛生出版社，2012:329-330．

［2］ 童瑪玲.預防術后深靜脈血栓形成的護理．實用護理雜志，1997，13(12):637-638．

［3］ 黨世民.外科護理學．北京:人民衛生出版社，2005:346-347．

［4］ 李春霞，謝春雷，李愛文，等.早期活動對預防腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的作用．中華護理雜志，2011，46(1):37-39．

［5］ 李婷婷，張 華，王 婷，等.神經外科患者下肢深靜脈血栓形成原因及護理．中國實用神經疾病雜志，2006，9(4):158-159．