小劑量氯胺酮復合異丙酚、芬太尼在老年患者麻醉誘導期的應用

羅宗榮

（酒鋼醫院，甘肅 嘉峪關 735100）

隨著我國進入老齡社會，行各種手術治療的老年患者越來越多。而老年患者心血管代償能力差，尤其在麻醉誘導期用藥量大而集中，所用藥物大多對心血管有抑制作用。因此，老年患者在麻醉誘導期血壓波動大，易引起心血管意外事件的發生。如何保持老年患者麻醉誘導期血流動力學相對穩定，是近年來人們探索的課題。本研究旨在觀察小劑量氯胺酮對老年患者全麻誘導期血液動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選擇本院2008年1—6月行擇期普外科手術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～82歲，體重44～78 kg。排除心肺疾患、長期服用影響血壓和心率藥物，麻醉前預測為困難氣道及精神神經疾病者。病例隨機分為兩組，A組為異丙酚芬太尼組，B組為異丙酚芬太尼復合氯胺酮組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者術前30 min 肌注阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉，面罩吸氧。靜脈給予咪唑安定0.05～0.06 mg/kg，以患者平靜后5 min 的血壓（MAP）、心率（HR）作為基礎值。A 組靜注芬太尼1.5～2.0 μ g/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。B 組靜注氯胺酮 0.5 mg/kg、芬太尼 1.5～2.0 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg，面罩給氧去氮3 min 后氣管插管，以靜吸復合維持術中麻醉。

1.3 監測

用Dash3000 心電監護儀檢測患者誘導前（T0）、誘導后即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）的MAP、HP。由于氣管插管操作次數和插管時間可明顯影響患者的血流動力學，所以在對數據進行統計學處理時將1次插管未成功和插管時間超過1 min 的患者排除。

術后觀察患者的認知功能，以及有無譫妄、幻覺、惡夢等，以此來判斷患者術后有無精神障礙。

1.4 統計分析

采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，A、B兩組不同時點血流動力學指標比較采用重復測量資料方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組患者一般情況、氣管插管時間比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況、氣管插管時間比較（±s）

表1 兩組患者一般情況、氣管插管時間比較（±s）

組別 性別（女/男） 年齡（歲） 體重（k g） 氣管插管時間（s）A 組B 組12/1813/1767.2 ±3.665.7 ±5.255.8 ±4.957.3 ±6.124.0 ±0.524.0 ±0.8

與基礎值相比，誘導后即刻兩組的HR、MAP 均有下降，與B 組比較，A 組降低更明顯（P＜0.05）；插管后即刻及插管后1 min、3 min A 組的MAP 超過誘導前水平（P＜0.05）。插管后即刻兩組的HR 均有增快，A 組的HR 增快更明顯（P＜0.05）。插管后3 min 兩組的HR 已基本恢復到誘導前水平（見表2）。

表2 兩組患者MAP及HR變化（±s）

表2 兩組患者MAP及HR變化（±s）

注：與基礎值比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（m m H g）H R（b p m）133.80±9.82*#122.80 ±8.8070.87 ±7.9672.67 ±8.38 A 組B 組A 組B 組127.83 ±9.77127.33 ±11.5474.30 ±8.1273.07 ±7.9284.00±8.05*#100.40±6.52*61.07±5.71*#65.87±4.51*142.30±10.51*#127.00 ±10.1387.97±8.57*#80.60±6.79*139.13±10.36#124.00 ±9.5478.23±7.94#70.33 ±7.56

3 討論

擇期手術術前常規禁食、禁飲以及大多數全身麻醉藥物的心肌抑制和血管擴張作用引起血容量相對不足，加上老年人各器官功能減退，代償能力下降，對麻醉藥物的抑制作用更為敏感。在老年患者行擇期手術中，常規使用異丙酚、芬太尼全麻誘導時，異丙酚對交感神經有明顯的抑制作用，使兒茶酚胺分泌減少，且與劑量相關;異丙酚使舒血管物質NO 上調及縮血管物質ET 下調，使心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血管擴張，外周阻力減小而導致血壓下降，心率減慢[1]。芬太尼因有交感神經抑制作用，也可使心率下降，與異丙酚合用可引起血壓和心率的明顯下降，但如與氯胺酮合并使用，可減少芬太尼的用量，減輕其副作用[2]。

氯胺酮可抑制丘腦-新皮層系統，拮抗N-甲基-D-門冬酸（NMDA）受體，還可通過促進內源性阿片肽受體的釋放而發揮鎮痛作用，同時對大腦邊緣系統有興奮作用，導致產生意識與感覺分離狀態，可出現興奮過度、精神恍惚、講話含糊不清，甚至出現幻視、幻聽和精神分裂癥狀。

近年來，有關小劑量即亞麻醉劑量氯胺酮的研究日漸深入，臨床僅使用麻醉劑氯胺酮的1/5～1/10量，即亞麻醉劑量的氯胺酮，即可明顯抑制NMDA 受體的活性，產生抗疼痛過敏，抗異常疼痛及耐受的防護[3～5]。米衛東等[6]報道了小劑量氯胺酮因具有明顯的鎮痛作用，可使交感神經興奮，單獨應用可使血壓升高、心率增快，若與其他全麻誘導藥合用，可避免血壓、心率的大幅度波動。有研究[7]認為，在麻醉誘導時用異丙酚（2 mg/kg）復合芬太尼（3 μ g/kg）以及氯胺酮（0.1 mg/kg），較相同劑量的異丙酚復合芬太尼或異丙酚復合氯胺酮對氣管插管反應有更好的抑制作用。冠狀動脈搭橋手術麻醉誘導時合用小劑量氯胺酮，能獲得平穩的麻醉誘導和穩定的血流動力學狀態[8]。本研究在B 組中加用小劑量氯胺酮后誘導期同樣獲得較穩定的血流動力學。

本研究結果表明，小劑量氯胺酮對交感神經仍有一定的興奮作用，用于全麻誘導可部分抵消異丙酚和芬太尼對心血管的抑制作用，使全麻誘導期血壓和心率趨于平穩，減少心血管不良反應的發生。從插管時心血管反應的角度看，氯胺酮對氣管插管反應的抑制作用可減輕插管反應。同時，小劑量氯胺酮不僅具有鎮痛效果，而且能有效地擴張氣管及支氣管，減少氣道痙攣，改善通氣功能[9]，這對老年患者也有一定積極的治療作用。A、B兩組各有1例在蘇醒后出現言語多、情緒激動的表現，但未見氯胺酮常見的其他精神并發癥，未能排除患者在蘇醒后出現的精神亢奮與吸入安氟醚有關。總之，小劑量氯胺酮用于全麻誘導，可使老年患者麻醉誘導期血流動力學保持相對穩定，提高麻醉安全程度，且術后無明顯精神障礙，具有臨床應用價值。

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