規范化評估與治療原發性肝癌患者疼痛

蔣如華 費振樂 閆 鳳

晚期原發性肝癌患者往往伴有右上腹部疼痛[1]給患者造成不適。疼痛治療的目的是持續、有效地消除疼痛，將疼痛給患者造成的心理不適降到最低，最大限度地提高患者的生活質量[2]。要做到這一點，準確地評估疼痛是非常重要的[3]。1990年后，世界衛生組織（WHO）發布了癌痛“三階梯”止痛原則，對指導臨床正確地用藥起到了非常重要的作用。本文根據患者疼痛的輕、中、重程度，分別選擇第一、第二和第三階梯止痛藥物處理，取得了較好的療效，現報道如下。

對象與方法

一、病例來源 2008年1月～2012年12月我院腫瘤中心治療的原發性肝癌患者120例，男性96例，女性24例；平均年齡（48.6±10.3）歲；血清甲胎蛋白（AFP）升高85例（70.8%）；肝功能Child A級22例，B級76例，C級22。經CT或MRI檢查，腫瘤直徑在7.0～18.0 cm之間，平均15.2cm；腫瘤位于左半肝26例，右半肝77例，肝門區17例；合并門靜脈癌栓者28例。

二、疼痛的評估 根據可視疼痛評分（visual analog scale，VAS）進行疼痛評估，即0分：無痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

三、治療方法 患者入院后，根據有無疼痛及其疼痛程度，選擇性給藥。對輕度疼痛者，給予吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg口服，1～2次/d；對中度疼痛者，給予曲馬多50～100mg口服，1～2次/d；對重度疼痛者，給予美施康定10～30mg口服，1～2次 /d。

四、統計學方法 應用SPSS17.0軟件，采用t檢驗，P<0.05被認為有統計學意義。

結果

一、一般情況 本組120例患者在入院后訴有疼痛者86例（71.7%），經VAS疼痛評估，<3分（輕度疼痛）者54例，<6分（中度疼痛）者18例，>7分（重度疼痛）者14例。三組患者一般情況見表1。

表1 疼痛與無痛患者一般資料（±s）比較

表1 疼痛與無痛患者一般資料（±s）比較

與止痛前比，①P<0.05；與其他組比，②P<0.01

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二、一般觀察 通過觀察發現，本組患者疼痛與血清AFP水平肝功能Child分級無顯著性相關。由于大多數腫瘤累及肝左葉和/或右葉，難于簡單地區分系左葉腫瘤還是右葉腫瘤，也很難確定疼痛與腫瘤位置的關系，但癌性疼痛顯然與腫瘤體積呈正相關（表1）。本組患者合并門靜脈癌栓28例，其中有疼痛者17例。大多疼痛患者在介入治療（TACE）或適形放療后，疼痛緩解。

討論

近年來，一直倡導規范化疼痛處理（good pain management，GPM），“三階梯”止痛原則在疼痛治療上的推廣應用讓廣大疼痛患者受益[4]，很多國家先后頒布法規，將強阿片類藥物有條件地應用于疼痛患者的治療。我國國家食品藥品監督管理局（FSDA）和衛生部也對此做出了相關規定，規范臨床醫師正確地用藥。

本文在肝癌伴疼痛患者給予三階梯止痛，收到了明確的臨床效果，緩解了疼痛，改善了肝功能，提高了患者的生活質量，其中包括身體狀態、精神狀態、家庭和社會關系的維護和改善。臨床醫師必須熟練掌握疼痛的評估方法。本文應用VAS評估法，客觀、準確、可信。據此處理的結果也較好。

由于疼痛是一種主觀感受，在進行疼痛強度的評價時應始終強調患者本人才是確定自身疼痛程度的專家，而經治醫師和護理人員都不應主觀臆斷，越俎代庖。應該尊重患者評價和表達自身疼痛強度的權利[5～7]。由于肝癌患者隨著治療的進展或自身病情的變化，其疼痛也在不斷地變化，定期再對疼痛進行評價以指導治療很有必要。在評估患者疼痛時，還應該注意患者主觀疼痛評價、器官功能變化、生活質量、不良反應和情緒改善情況以及患者的依從性問題。對接受強阿片類藥物的患者，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、多處方購藥等，以防止藥物的不良應用。

規范化疼痛處理的原則是有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質量。規范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。國外有學者將睡眠時無痛、靜止時無痛和活動時無痛作為疼痛控制的標準。

選擇適當藥物要基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強度與目前治療藥物可能的相互作用而定。因癌痛屬長期治療計劃，應按疼痛強度分別給予相應的階梯藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。WHO最初制定的首選途徑為口服給藥，近年來出現了芬太尼透皮貼劑等新劑型，因此目前我們認為應改為以無創給藥為首選途徑[8，9]。此類方法簡單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑。根據藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，不僅可以提高藥物的鎮痛療效，還可減少不良反應。在疼痛治療之初有一個藥物劑量的調整過程。如果突發性疼痛反復發作，需頻繁追加藥物劑量，則可能存在藥物劑量不足。此時可適當增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應造成的危害。對于因其他輔助治療使疼痛已經減輕的患者，有必要進行漸進性鎮痛藥物劑量下調，一般每天可減少25%～50%，但首先應在保證鎮痛良好的基礎上調整。當出現嚴重不良反應而需調整藥物劑量時，應首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮痛藥，逐漸停止有不良反應的藥物。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現便秘，可選用麻仁九等中藥軟化和促進排便；阿片類所致的嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮靜、鎮吐；對阿片類藥物引起的呼吸抑制等并發癥，可在進行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥如納洛酮進行治療。

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