肝動脈插管化療栓塞治療晚期原發性肝癌21例觀察

周顏 鄧俊 陳衛

隨著介入放射學技術的發展，肝動脈化療栓塞術（TACE）已成為治療中晚期原發性肝癌的首選方法[1]。近年來，我科針對性地選擇21例肝功能Child C級原發性肝癌（PLC）患者，在術前準備充分的情況下進行了TACE術，取得了滿意的臨床療效，現將結果報告如下。

資料與方法

一、病例資料 我科2009年2月至2010年6月住院的PLC患者21例，男性16例，女性5例，年齡37～67歲，平均年齡47歲。經臨床、B超、CT、MRI和甲胎蛋白檢查，部分病例經穿刺活檢病理學證實為原發性肝癌。患者肝功能均為Child C級，治療前血清膽紅素在34.2～68.4μmol/l，腹水輕度至中度，血清白蛋白為24～33g/L（平均27.6g/L），凝血酶原時間為12～21秒（平均17.4秒）。術前半年內8例患者有肝性腦病，5例有上消化道出血，8例有頑固性腹水。腫瘤病灶均呈結節狀，最大徑為2～5cm，單個8例，2個9例，3個4例。排除肺、腦及骨等肝外轉移患者。

二、基礎治療 給予利尿、抗感染、抗肝性腦病和支持治療。給予甘草酸二銨和還原性谷胱甘肽等護肝治療。

三、手術方法 常規消毒，局麻，采用Seldinger法經股動脈穿刺插管，經導管行肝動脈造影，以明確腫瘤部位、大小、分布以及血供情況。超選擇插管至腫瘤供血動脈，先行化療藥物灌注（羥基喜樹堿6～8mg，斑蝥酸鈉20mg），再行化療藥物（表柔比星20mg）與碘化油（3～8ml）乳化混懸液注射，栓塞腫瘤血管，再使用適量的明膠海綿顆粒栓塞。所有病例完成兩次以上TACE術，第一次與第二次間隔時間為1～2月，以后根據腫瘤病灶控制以及患者肝功能等情況決定是否再行介入手術以及間隔時間。

結果

一、近期療效 在完成第二次TACE術后一月行增強CT檢查，判斷療效。結果完全緩解（CR）5例（23.8%），部分緩解（PR）10例（47.6%），穩定（SD）3例（14.3%），進展（PD）3例（14.3%）。部分患者手術前后CT等影像學檢查表現見圖1～圖6。

圖1 TACE前CT表現 病灶呈動脈期強化

圖2 TACE前DSA檢查 顯示腫瘤染色明顯

圖3 TACE術后DSA檢查 顯示腫瘤染色消失、栓塞完全

圖4 TACE術后CT表現 碘油沉積良好

圖5 TACE前CT表現 門脈期低密度灶

圖6 TACE術后CT表現 碘油沉積良好

二、累計生存率 半年存活21例（100%），1年存活16例（76.2%），2年存活8例（38.1%）。

三、AFP變化 本組21例中有12例術前AFP>400μg/L，5例400μg/L>AFP>20μg/L，4例AFP<20μg/L，其中術前17例上升者在術后均有不同程度的下降，降至正常者7例（41%）。

四、并發癥 術后出現肝區疼痛者15例，疼痛一般在術后持續1～3天，3～5天自行緩解；發熱12例,一般于術后第2天出現,體溫在37.5℃～38.5℃，持續3～5天。18例出現谷丙轉氨酶輕度上升，但無一例發生嚴重肝功能損害及腎功能異常。

討 論

原發性肝癌位居我國各種腫瘤死亡率的第二位。TACE技術，可顯著延緩肝癌發進展，提高患者的生存質量及生存期，是目前治療中晚期肝癌安全的、有效的微創療法。TACE術后易出現不同程度的肝損害，術后應加強護肝對癥以及支持治療[2～5]。多數臨床資料顯示，對于Child-Pugh A級和B級原發性肝癌患者，TACE是比較安全可行的治療方法[6]；對于Child-Pugh C級患者，由于已處于肝功能失代償期，TACE術后極可能出現肝功能嚴重損害，甚至肝功能衰竭等并發癥[7]，大多數學者將其列為TACE的相對禁忌證。然而，我國原發性肝癌中80%以上合并有肝炎肝硬化，原發性肝癌的發生與乙型肝炎病毒感染關系密切[8]，大多數患者就診時已處于肝功能失代償階段，其中相當一部分患者肝功能分級為Child-Pugh C級，若一味追求降低手術風險，等待肝功能恢復，將極有可能喪失最佳的治療時機。因此，對肝硬化基礎上發生肝癌的患者，治療手段以及時機的選擇顯得尤為重要。對一般情況較好、腫瘤病灶局限的患者，應該積極護肝、對癥以及支持治療，降低Child-Pugh評分，積極創造條件，以對腫瘤病灶進行治療。有文獻報告，在行TACE時，選擇小劑量的化療藥物或中藥制劑，在減少術后副反應的情況下同樣能取得滿意的療效[9，10]。對于有條件行TACE后再行手術切除的患者，TACE前后更應加強保肝等治療，以盡早完成手術[11]。

本研究中21例肝癌患者術前肝功能評分均為Child-Pugh C級，我們的做法是：①術前積極地給予甘草酸制劑、還原性谷胱甘肽、白蛋白支持、抗生素抗感染以及其他糾正肝性腦病，糾正水電解質失衡等對癥支持內科綜合治療，使肝功能Child-Pugh評分均升為B級；②術中盡量超選擇置管以及使用微導管，確保碘油以及藥物沉積于腫瘤病灶內，減少對病灶周圍組織的損傷；3③使用小劑量的化療藥物以及中藥制劑，減少了對肝細胞的損傷以及對機體細胞免疫功能的抑制；④術后繼續加強護肝支持等治療，補充足夠的能量。經過以上處理后本組病例除發熱、肝區疼痛等常見并發癥外，18例出現谷丙轉氨酶輕度升高，經保肝對癥支持治療，肝功能得以恢復，腫瘤病灶近期緩解率達71.4%，半年、1年、2年生存率分別為100%、76.2%和38.1%，取得了較為滿意的治療效果。

我們認為術前充分評估患者腫瘤類型、腫瘤大小、病灶血供情況、有無門靜脈癌栓、肝功能狀況、年齡以及患者一般情況等因素，制訂個體化的治療方案，術前進行針對性的治療，降低Child-Pugh評分，術中盡可能超選擇插管、適當的小劑量化療藥物、中藥制劑的使用及適量栓塞劑量及緩慢的注藥速度等[12]，以及術后加強保肝治療，這些都是手術成功的關鍵。

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