營養支持治療在老年慢性阻塞性肺疾病中的應用

王敏紅,繆琪蕾,莫麗亞

(江蘇省蘇州市立醫院本部老年科,江蘇蘇州,215000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床呼吸道系統的常見病和多發病,多遷延不愈,反復發作,臨床主要表現為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣短等,嚴重者伴有喘息。隨著社會老齡化的加劇,老年COPD患者的發病率有明顯升高趨勢,且由于臟器功能的衰退,進食少及分解代謝高等因素,導致多數存在營養不良現象。此外,急性加重期患者胃腸道有明顯的淤血,且伴有嚴重的缺氧、高碳酸血癥,導致營養不良進一步加劇,機體防御機能減弱[1]。目前,治療COPD營養不良的主要方法為營養支持治療。有研究[2-3]表明,合理的營養支持對改善患者營養狀況、緩解病情、改善肺呼吸功能和預后有積極的作用。本研究通過對本院營養不良的老年COPD患者在常規治療基礎上應用營養支持治療,取得了滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月—2012年4月本院呼吸科收治的老年COPD患者82例,所有患者均滿足衛生部《慢性阻塞性肺疾病診治規范》(2011)中的診斷標準[4],排除伴有腎、肝、心血管、惡性腫瘤及造血系統等嚴重原發性疾病者。將患者按照入院先后順序分為干預組和對照組,每組41例。干預組中男33例,女 8例,年齡 78～94歲,平均(80.6±4.5)歲,病程 9.0～18.4年,平均(12.5±4.2)年;呼吸困難指數分級:0級2例,1級5例,2級8例,3級12例,4級14例。對照組中男32例,女9例,年齡 79～ 95歲,平均(80.8±4.8)歲,病程8.6～17.6年,平均(12.8±4.0)年;呼吸困難指數分級:0級3例,1級5例,2級7例,3級13例,4級13例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受抗感染、吸氧、祛痰、平喘等COPD常規治療,在此基礎上,治療組接受飲食指導,而干預組由營養醫師和主管醫師共同制訂營養支持治療方案,同時,營養師需對患者進行營養教育及給予專業的營養咨詢,并發放書面材料。

干預組的營養支持治療方法具體包括:①根據患者營養不良的程度及體質狀況,制訂個體化的營養支持治療方案。日常生活中,應加強患者的營養教育,加強心理支持,充分調動家屬積極配合,并為其合理安排飲食計劃。由于多數COPD患者伴有厭食、腹脹、上腹部飽脹等胃腸道不適癥狀,導致部分患者進食時出現氣促。因此,應平衡患者的膳食,合理安排食譜,并創造良好的進食環境。同時,進食前應適當休息,以軟食和少量多餐為主,避免進食刺激性及產氣較多的食物;②調整營養支持治療方案。若普通飲食不能滿足患者的熱量需求,給予口服整蛋白腸內營養補充劑(主要是安素和能全素),根據患者所需熱量進行調整。若腸內營養補充劑仍不能滿足患者的熱量需求,可通過中心靜脈導管(CVC)或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)進行腸外營養支持治療,并密切觀察患者血糖、血脂、電解質等指標的變化,以防止長期供給高熱量,同時選用20%中長鏈脂肪乳劑及平衡型氨基酸,以降低膽汁淤積、高血糖及肝功能損傷等并發癥的發生率。由于腸外營養費用高、技術難度大,因此當患者腸功能恢復時,應盡快調整治療方案,逐漸使腸外營養轉變為腸內營養,逐步停止使用腸外營養。需注意的是,腸內營養的營養液應以滴注的方式進行,速度及用量逐漸增加;③供給能量。根據患者每天的活動及病情變化,及時調整能量需求,可適當給予高脂肪、低糖類及蛋白質飲食,通常脂肪供給占總能量的50%～55%,糖類供給占30%～35%,蛋白質供給占 15%～20%[5]。根據Harris-Benedict公式,每天測定患者所需基礎能量(BEE),其中男:BEE=66.473+13.7516×體質量(kg)+5.0033×身高(cm)-4.6756×年齡,女:BEE=66.595+9.5634×體質量(kg)+1.896×身高(cm)-4.6756×年齡[6]。由于COPD患者呼吸衰竭導致公斤體質量耗能增高,因此應乘以校正系數C(男=1.16,女=1.19),在此基礎上再增加10%BEE以使患者體質量得以糾正[6]。

1.3 觀察指標

治療1個月后,比較2組患者的癥狀療效,治療前后血清白蛋白(Alb)與轉鐵蛋白(TRF)的變化,并觀察肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍長(MAC)及理想體質量(IBW)比率的變化。以實際體質量/IBW×100%計算IBW比率。

1.4 療效評價

根據改良英國醫學研究理事會(mMRC)呼吸困難指數分級評估癥狀療效[7]。mMRC分級:0級,僅在費力運動時出現呼吸困難、氣短;1級,平地快步行走或步行爬小坡時出現呼吸困難、氣短;2級,因呼吸困難和氣短導致平地行走時比同齡人慢,或需要停下來休息;3級,平地行走100 m左右或行走數分鐘后出現呼吸困難、氣短,需要停下來休息;4級,穿衣服、說話時出現呼吸困難、氣短,非常嚴重導致不能離開家。以(0級+1級+2級)計算癥狀有效率。

2 結 果

2.1 2組癥狀療效比較

治療1個月后,干預組患者呼吸困難指數0、1、2級比例均有高于對照組的趨勢,且癥狀有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者癥狀療效比較[n(%)]

表2 2組治療前后Alb與TRF變化情況比較( ±s)

表2 2組治療前后Alb與TRF變化情況比較( ±s)

與治療前比較,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數 時間 Alb/(g/L)TRF/(g/L)干預組 41 治療前 31.98±2.30 1.65±0.69治療后 37.12±2.19＊＊##3.62±0.58＊＊##對照組 41 治療前 31.61±2.27 1.56±0.74治療后 32.58±2.38 1.81±0.65

2.2 2組治療前后Alb與TRF水平比較

治療后,干預組Alb與TRF水平均較治療前明顯升高,差異有統計學意義(P<0.01),而對照組Alb與T RF水平較治療前略有升高,但差異無統計學意義(P>0.05);干預組治療后Alb與T RF水平均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況

干預組治療后 TSF、MAC及IBW 比率均較治療前明顯增加,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),且治療后IBM比率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況比較( ±s)

表3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況比較( ±s)

與治療前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數 時間 TSF/mm MAC/cm IBW比率干預組 41 治療前 10.29±2.31 22.48±2.19 0.65±0.26治療后 13.22±2.64＊＊ 23.95±2.92＊ 0.89±0.31＊＊##對照組 41 治療前 11.78±2.96 22.52±2.87 0.63±0.27治療后 12.54±2.91 23.14±2.60 0.66±0.23

3 討 論

COPD是臨床常見的呼吸道系統性疾病,以持續存在的氣流受限為特征,伴有肺和氣道對氣體或有害顆粒所致的慢性炎癥反應的增加。近年來,關于COPD患者營養狀況及其對疾病預后的影響研究[8]表明,COPD導致的營養不良發生率高達20%～60%,尤其是老年患者,因營養不良導致的死亡率呈逐年升高趨勢。目前認為,老年COPD患者營養不良主要在于:①攝入量不足,導致三大產能營養素供應比例失衡;②能量消耗增加,老年COPD患者通常活動能力減弱,導致飲食產生的熱量消耗比例升高;③機體分解代謝增強,缺氧、感染、炎性介質、細菌毒素、焦慮等各種因素均可引起機體內分泌紊亂,導致老年COPD患者處于嚴重應激和高分解狀態,從而明顯增加能量消耗及氮排出量[9-10]。可見,營養不良是影響COPD患者健康狀況及疾病預后的重要指標。

近年來國內外研究[11-12]顯示,營養支持是治療COPD患者營養不良的有效方法,有效的營養支持治療可顯著改善患者急性加重期營養狀況,減少感染、呼吸衰竭的發生,降低病死率,改善預后。然而,COPD患者膈肌的下降及胃腸道淤血很容易使胃腸功能失衡,從而影響飲食指導方案的療效,且通過靜脈補充營養物質價格昂貴,限制了其在臨床的廣泛應用。Alb是血清總蛋白的主要蛋白質成分,在維持血液膠體滲透壓、營養均衡及體內代謝物質運輸等方面均有重要作用。研究[13]表明,血清Alb的下降與穩定期COPD分級明顯相關。COPD患者進食少,且伴有大量痰液排出,容易造成Alb水平低下,減弱支氣管上皮和肺泡的修復功能,從而導致感染難以控制,嚴重影響預后。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質,負責運載由消化管吸收的鐵及由紅細胞降解產生的鐵,通常在急性時相反應中,其水平會有所降低。在惡性病變、炎癥、慢性肝病及營養不良時,T RF也會出現不同程度的下降,因此,T RF水平的變化在一定程度上可反映患者的營養狀態。體質量指數(IBM)是用于判斷人體營養不良與肥胖的重要生理指標,且體質量下降通常表明營養不良。而多數COPD患者患有營養不良,導致其體質量通常低于正常人。研究[14]表明,BMI小于21 kg/m2的患者死亡風險的幾率明顯高于大于21 kg/m2的患者,提示BMI是影響COPD預后的獨立因素。此外,對COPD患者及時進行營養評估,及早進行營養支持治療,給予適當熱量、適量蛋白質、高脂肪和低糖類的飲食,不僅可改善COPD患者營養狀態,而且有利于肺功能的恢復,降低住院率和病死率,提高患者生活質量[15]。本研究結果顯示,干預組癥狀有效率明顯高于對照組,且治療后Alb與T RF水平及IBM比率明顯高于對照組,說明應用營養支持治療可改善老年COPD患者呼吸困難、氣短、喘息等不適癥狀,提高臨床療效,促進機體功能的恢復,改善生活質量。

[1]付穎,蔡映云.飲食調整對COPD緩解期營養不良患者的影響[J].國外醫學·呼吸系統分冊,1994,14(4):205.

[2]Collins P F,Elia M,Stratton R J.Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis[J].Respirology,2013,18(4):616.

[3]Yu G,Chen G,Huang B,et al.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res,2013,25(3):299.

[4]中華人民共和國衛生部.慢性阻塞性肺疾病診療規范[J].中國醫學前沿雜志,2011,4(1):453.

[5]Vestbo J,Hurd S S,Rodriguez-Roisin R.GOLD Science Committee.An overview of global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(GOLD)(revised 2011)[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(14):937.

[6]王艷芳.老年慢性阻塞性肺疾病病人營養不良的干預與治療[J].腸外與腸內營養,2010,17(5):286.

[7]任立新,楊敬平,劉鵬珍,等.營養支持與呼吸操提高COPD患者生存質量的探討[J].臨床肺科雜志,2006,5(11):331.

[8]任玲.老年慢性阻塞性肺疾病患者的營養狀態與營養治療[J].2004,7(1):71.

[9]Fried T R,Vaz Fragoso C A,Rabow M W.Caring for the older person with chronic obstructive pulmonary disease[J].JAMA,2012,308(12):1254.

[10]Romme E A,Rutten E P,Smeenk F W,et al.Vitamin D status is associated with bone mineral density and functional exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann M ed,2013,45(1):91.

[11]Lee H,Kim S,Lim Y,et al.Nutritional status and disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Arch Gerontol Geriatr,2013,56(3):518.

[12]張曉雷,李勝岐,趙立,等.慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態對運動心肺功能的影響[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):146.

[13]徐英,王永秀.血清白蛋白與穩定期慢性阻塞性肺疾病分級關系的探討[J].現代臨床醫學,2009,35(1):24.

[14]邱桂鳳,曾偉光,楊曦,等.探討慢性阻塞性肺疾病患者體重指數與肺功能指標的相關性[J].臨床肺科雜志,2012,17(8):1546.

[15]張琳,鐘明媚,郝明偉.慢性阻塞性肺病并發呼吸衰竭病人早期腸內營養支持的臨床研究[J].腸外與腸內營養,2009,16(2):81.