藥品流通治理綜述與評價

方 銳

(四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川成都 610041)

藥品流通治理綜述與評價

方 銳

(四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川成都 610041)

世界主要藥品消費國都將藥品作為特殊商品進行管制，藥品流通渠道治理成為政府管理的重要工作。自1984年中國藥品流通引入多元市場主體后，藥品流通無序競爭，由此帶來“藥價虛高”“醫(yī)院大處方”等諸多問題。為此，國家和各地方政府積極探索藥品流通治理模式。但在新醫(yī)改明確提出基本醫(yī)療回歸公益導向前，渠道治理基本陷于多元主體間的利益博弈和喋喋不休的政策爭論中。文章通過對基本藥物制度實施前后藥品流通治理的綜述和評價，發(fā)現機制缺陷與治理難題，并參考國外治理經驗提出:政府應將治理重點放在監(jiān)控醫(yī)療機構行為和藥品科學定價上，同時積極引導藥品流通規(guī)模化經營。

藥品流通;治理;綜述;評價

自1984年藥品流通渠道改革以來，中國藥品流通市場化趨勢明顯。但藥品不同于一般商品，藥品供需市場機制容易失靈。此后近30年時間里，中國一直致力于藥品流通治理，各地政府也積極探索治理模式。特別是2009年國家基本藥物制度推行后，藥品銷售主要終端(基本醫(yī)療機構服務)回歸公益、生產—流通環(huán)節(jié)市場導向的格局正在形成。新格局是否符合治理目標，基本藥物制度能否收到預想效果，是新醫(yī)改的焦點話題。文章通過對新中國成立以來，特別是國家基本藥物制度實施前后及世界主要藥品消費國的藥品流通治理的綜述和評價，探尋與國情相適應的藥品流通治理模式，在兼顧公平與效率原則下深化中國醫(yī)藥體制改革。

一、國內外藥品流通治理綜述

(一)中國藥品流通治理綜述

1.中國藥品流通治理沿革

熊平以中國藥品流通體制改革重大舉措實施為標準，將中國藥品流通體制變革進程分為:計劃體制下的專供模式階段，計劃走向市場階段，市場主導、政府監(jiān)管的探索階段［1］。1984年以前，中國藥品實行全國專營，中國醫(yī)藥公司及其下屬藥品批發(fā)企業(yè)對藥品的生產和流通擁有絕對控制權。此后，中國藥品流通進入市場化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進入藥品流通，到90年代末，國內醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)多達1萬余家，藥品從生產到消費中間環(huán)節(jié)多達6至7個①熊平.中國藥品流通體制改革與創(chuàng)新研究.中國博士學位論文全文數據庫，2007年。。藥品流通主導權逐步傾向醫(yī)院，醫(yī)藥代表應運而生，藥品流通市場處于無序競爭狀態(tài)。進入21世紀，國家開始在政府管制和市場機制上尋求平衡，通過各種手段治理藥品流通，如規(guī)范藥品流通企業(yè)GSP認證，綜合實行市場調節(jié)、政府指導等定價形式，并20余次直接降低藥品價格。

2.基本藥物制度實施前各地藥品流通治理模式綜述

自20世紀90年代末起，各地開始積極探索藥品流通治理創(chuàng)新模式。根據云南宣威(2004)，上海松江、閔行(2006)，寧夏回族自治區(qū)(2006)，安徽蕪湖(2008)，廣東東莞等6市(2010)，安徽省(2010)醫(yī)改公開資料，新聞專題報道以及劉杰［2］、李法憲［3］、楊成志［4］等學者的研究成果，將基本藥物制度實施前中國各地藥品流通治理主要模式歸納如表1。

表1 基本藥物制度實施前中國各地藥品流通治理主要模式

(二)國外藥品流通治理綜述

1.國外藥品流通治理的理論解釋

國外對醫(yī)藥流通渠道治理有著大量的理論解釋:Arrow［5］等均認為醫(yī)藥市場供需占有的信息高度不對稱，醫(yī)療提供者在交易中具有絕對優(yōu)勢，可以誘導病人進行不必要的治療，服用不必要的藥品。Evans Robert［6］、Reinhardt［7］提出醫(yī)療服務需求是一種由供給方引導和決定的需求，主張政府規(guī)制醫(yī)藥服務行業(yè)。Manning等［8］以全部醫(yī)療支出來研究醫(yī)療服務需求，計算出價格彈性在0.17～0.22之間，Feldstein［9］的研究結論也認為醫(yī)療服務和藥品缺乏價格彈性，進而提出缺乏彈性是政府治理的合理解釋。Phelps認為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務具有純公共物品或準公共物品性質，具有明顯的外部性，而個人醫(yī)療服務本質上屬于私人物品，但是它也具有一定的外部性。Feldstein［9］認為醫(yī)療服務及藥品因無法按“誰受益，誰分擔”的原則進行補償，因此，要求政府通過宏觀規(guī)劃和具體措施管制醫(yī)療服務市場活動。

2.國外藥品流通治理的實踐

國外藥品流通治理可以從藥品采購、價格管理和流通管理三個環(huán)節(jié)進行梳理。羅賽男、馬愛霞［10］，衛(wèi)生部規(guī)劃財務司規(guī)劃財務工作信息2006第6期“日本藥品價格管理和藥品采購”都提到國外藥品采購模式可以分成兩大類:一是以美國為代表的市場化模式。美國藥品采購市場化程度很高，72%藥品通過中介組織GPOS采購(Group Purchasing Organizaion)，獲得比個體采購更低的價格，同時大大降低交易成本。藥品定價也以市場為主，商業(yè)醫(yī)療保險公司主動控制藥價，政府會對政府醫(yī)保項目采取控制措施，并為私營購藥者和醫(yī)療管理組織的限價措施開綠燈，如制定《藥品報銷目錄》，實施醫(yī)療成本管理等。二是以日本為代表的政府主導模式。日本政府設有專門機構——厚生勞動省負責醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障，實行全民醫(yī)保，醫(yī)保目錄外藥品不能報銷。政府經常進行市場調查，以確保對醫(yī)保目錄藥品制定的零售價趨于合理。醫(yī)療機構、零售商及醫(yī)保均按政府零售價執(zhí)行，不考慮采購價格，故醫(yī)療機構會主動壓低采購價以爭取利潤空間。

郭瑩、嚴明等［11］，盧鳳霞［12］，杜海洲［13］，楊 佳佳［14］對法國、德國、英國、荷蘭、印度的藥品價格管理進行比較，指出上述國家政府設有專門的藥品管理部門制定基本藥物目錄或醫(yī)療保健計劃。政府對目錄內藥品定價，每隔一段時間會根據實際生產成本變動并參考鄰國情況調整藥品價格。目錄外藥品由生產企業(yè)自行定價。由于目錄和計劃外的藥品不予報銷，該類藥品實際使用較少。

顧麗萍［15］，陳文玲［16］，戴峰、黃崇銘［17］提到:國外藥品流通市場集中度很高，歐盟前三位的藥品分銷企業(yè)市場占有率為65%，法國8家藥品批發(fā)企業(yè)中前3家的市場份額高達95%，德國只有10個大藥品批發(fā)商，最大的3家市場份額達60% ～70%。日本前五位企業(yè)市場占有率為80%，美國前三位企業(yè)市場占有率高達96%。藥品生產企業(yè)與代理商關系固定，藥品流通行業(yè)利潤率低，美國藥品流通環(huán)節(jié)利潤僅有0.62%，日本毛利潤也只有2% ～3%，流通企業(yè)主要通過規(guī)模化經營和為藥品生產企業(yè)和用藥機構提供增值服務盈利;日本藥品須標準化生產和包裝，法國和德國藥品流通所有環(huán)節(jié)須設職業(yè)藥師以保證藥品流通全程的安全;德國藥品流通實行差別加成率，高價藥低加成，反之高加成。其他國家的藥品流通加成在5%～25%。新加坡政府全面干預醫(yī)院藥價，不允許醫(yī)院在藥品上獲利。患者主要通過零售藥店購藥，醫(yī)院銷售藥品比例較低，如法國84.7%，德國84%，美國74.9%的藥品都通過零售藥店銷售。

二、國內外藥品流通治理方向、路徑和效果比較

(一)國外藥品流通治理方向、路徑和效果評價

國外藥品流通治理方向明確。除美國等少數國家積極扶持制藥工業(yè)外，大多數國家在藥品價格政策制定上更強調社會福利和公平性。藥品流通治理以控制費用上漲、減輕國家財政和社會保險基金負擔為主要目標。在治理路徑的選擇上，政府重點治理醫(yī)保藥物的定價和藥品安全，其他環(huán)節(jié)主要由市場調節(jié)。通過規(guī)模化經營，減少各環(huán)節(jié)的藥品庫存量從而降低流通費用;商業(yè)醫(yī)療保險介入醫(yī)院治理，通過利益制衡約束醫(yī)院用藥行為;同時患者主要通過零售藥店購藥，有效抑制了醫(yī)院的供方誘導行為。

(二)基本藥物制度前中國各地藥品流通治理的比較與評價［18-31］

新醫(yī)改前，中國藥品流通治理方向和目標不明確，各地治理路徑的選擇大為不同:早期的藥品流通治理目標比較單一，主要通過公開招采，杜絕藥品采購暗箱操作和商業(yè)賄賂，如河南、海南網上藥品集中招采。此后寧夏推行省級統購統配(2006)和安徽蕪湖(2008)政府委托第三方專業(yè)機構模式，都是以政府主導的方式對藥品流通進行治理。而大多數地區(qū)藥品流通治理的焦點則集中在對藥品流通價值鏈上多元主體間的利益調整。如云南宣威(2004)的聯合競價模式，就是通過多家醫(yī)院捆綁購買提高買方議價能力，實質就是醫(yī)療機構和藥品生產供應之間的一次市場博弈。南京商業(yè)公司藥房委托和藥品供應鏈模式(2006)則是藥品采供環(huán)節(jié)結成利益聯盟，通過供應鏈管理降低交易成本，取得共贏。上海松江和閔行(2006)的讓利模式則首次在考慮患者利益前提下進行醫(yī)療機構和藥品經營企業(yè)間的利益博弈。陜西子長(2008)、安徽全省(2010)采取的政府主導的治理模式，患者利益被置于首位，通過政府全額補貼，提高患者效用。

新醫(yī)改政策出臺前，中國藥品流通治理在市場化還是公益化上取向不明，各地藥品流通體制改革目標也不同，因此政策舉措在藥品流通各利益主體間各有偏向，爭議也較多。此外，醫(yī)藥體制改革缺乏綜合統籌，各種政策和舉措沒有形成合力，沒有形成長效機制，致使大多數招采流于形式，實際推行效果不佳。

三、基本藥物制度下中國藥品流通治理評價與思考

(一)基本藥物制度下藥品流通治理評價

基本藥物制度是新醫(yī)改推出的一項重要舉措，要求基層醫(yī)療機構全部配置307種基本藥物，并倡導實施省級統購統配、藥品銷售加成零差率等制度。通過近3年的實踐，藥品渠道治理表現出如下特點。

1.患者短期、顯性效用明顯提高，市場機制與政府規(guī)制在上游環(huán)節(jié)開始合理對接

基本藥物制度推行后，基層醫(yī)療機構藥品格價總體下降顯著。以安徽省為例:全省基層醫(yī)療機構集中招采中標857個品規(guī)的基本藥物，中標價較國家指導價平均下降52.8%，實行零差率后，基本藥物價格較改革前平均下降50%左右。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構次均門診費、次均住院費平均下降20%以上②數據來源:安徽發(fā)展改革委副主任吳勁松，安徽:綜合改革建立國家基本藥物制度［N］.中國經濟導報，2010年12月23日.。基本藥物可及性、基層醫(yī)療機構用藥安全、藥品價格等患者短期、顯性效用明顯提高。

此外，基本藥物制度下政府不再參與藥品配送企業(yè)的招標，非但沒有降低藥品招標采購機制的有效性，反而通過市場機制引導藥品流通上游環(huán)節(jié)開始走向規(guī)模化經營。溫再興［18］在第22屆全國醫(yī)藥經濟信息發(fā)布會上的講話提到:基本藥物制度實施以來，藥品流通企業(yè)通過規(guī)模化經營降低成本，藥品產業(yè)鏈開始升級，第三方物流的介入使物流功能更趨社會化。

2.長效補償和激勵機制滯后條件下實施藥品加成零差率，基本醫(yī)療存在長期、隱性效用下降隱患

基層醫(yī)療機構在長效補償和激勵機制滯后條件下實施藥品加成零差率壓力較大。基本藥物制度試行近3年來，一些地區(qū)基層醫(yī)療機構出現業(yè)務總收入、門診人次、住院人次等下降現象。除取消藥品加成率，藥品配置率低、配送不及時，基本藥品目錄與新農合目錄不配套影響參合農民報銷藥費等因素外，從業(yè)人員缺乏激勵機制是導致病員流失的最主要原因。基層醫(yī)療機構職能定位過低，服務水平下降，基本醫(yī)療需求有進一步向區(qū)域中心醫(yī)院集中趨勢，農村存在基本醫(yī)療服務質量長期、隱性效用下降的隱患。

3.現代化的醫(yī)藥物流體系還未建成，改革陣痛期藥品配送質量難滿意

目前中國藥品流通企業(yè)規(guī)模小、藥品流通效率低，幾乎沒有一家配送企業(yè)具有在幅員遼闊、區(qū)域差異大的省區(qū)實施獨家配送的能力，省級統購統配實際運行中也暴露出省級配送企業(yè)不適應農村基層醫(yī)療機構點多、量小的藥品配送要求，配送品種不齊全，配送不及時問題時有發(fā)生。實施基本藥物制度后，很多地區(qū)藥品配送仍然主要依靠縣、市級的藥品經營企業(yè)。

(二)基本藥物制度下中國藥品流通渠道治理的解析與思考

中國醫(yī)藥體制改革以來，藥品流通上游環(huán)節(jié)及藥品零售市場主要由市場調節(jié)，對銷售終端——醫(yī)院的治理則較為復雜。20世紀90年代的醫(yī)療體制改革，政府一方面要求醫(yī)院以低于成本的價格提供基本醫(yī)療服務，以實現醫(yī)療服務的公益目標;另一方面又通過允許醫(yī)院新醫(yī)、新藥自主定價彌補上述損失。市場化的醫(yī)療體制下，擁有市場控制力的醫(yī)療機構逐漸成為中國藥品流通價值鏈中心。藥品生產和流通企業(yè)針對醫(yī)療機構的營銷成本日益增大，并通過虛高的藥價轉嫁給患者，患者在醫(yī)藥價值鏈上地位最為不利。提高患者價值成為新醫(yī)改的重要目標，但在面對醫(yī)療體制改革中公平與效率兼顧的問題上，基本藥物制度下的藥品流通治理仍然面臨著幾大難題。

1.實施藥品銷售加成零差率政策的補償機制缺失且補償能力不足

目前公立醫(yī)院的收入分三塊:國家投入、藥品收入和醫(yī)療費。藥品收入占總收50%，農村地區(qū)甚至高達70%～80%。實行藥價加成零差率制度后，大多基層醫(yī)療機構將陷入虧損。基本藥物制度推行以來，國家和地方政府均已對基層醫(yī)療機構加大投入，但對基層醫(yī)療機構進行科學合理補償的機制還未建立。特別是對于政府補償還存在爭議:一是醫(yī)療服務雖然具有公益屬性，但醫(yī)療需求畢竟是個人需求，全部由政府買單，需方失去約束將導致社會醫(yī)療費用的極大浪費。二是政府全額補償存在基層醫(yī)療機構經營績效下降，最終導致服務質量下降的隱患。三是政府長期、足額補償基層醫(yī)療機構存在財政壓力。

2.政府監(jiān)管藥品經營企業(yè)和醫(yī)療機構行為的能力不足

相對于醫(yī)院和生產企業(yè)，政府治理藥品流通依然處于信息弱勢地位。首先在藥品價格監(jiān)管上，由于中國藥品生產企業(yè)多、小、散、亂且各級新藥、仿藥并存，價格管理部門要準確把握藥品生產的社會平均成本和市場供求狀況難度較大。其次，由于醫(yī)療行為專業(yè)性較強，且患者個體差異很大，非專業(yè)的機構很難對此實施有效監(jiān)管。第三，醫(yī)院績效考核機制也還有待完善。醫(yī)生的收入與其工作量、處方費、檢查費關系密切。這種績效評估體制固然有易量化的優(yōu)點，但也是醫(yī)療機構“大處方”“大檢查”的推手。

四、進一步完善中國藥品流通治理的建議

(一)建立獨立、專業(yè)的監(jiān)管機構長效監(jiān)督醫(yī)療機構行為，實現相互制衡、約束和促進

借鑒西方藥品流通治理經驗，重點監(jiān)管醫(yī)療機構行為。由于中國醫(yī)療保險市場化程度不高，短期內在中國構建“醫(yī)療機構—醫(yī)療保險公司—患者”三方制衡的格局可行度低，因此可以通過國家出資，法律授權設立獨立、追求社會公平并兼顧經營實體效率的公立衛(wèi)生規(guī)管專業(yè)機構，統籌政府相關部門和公立衛(wèi)生服務機構的資源，監(jiān)督并協調藥品流通環(huán)節(jié)各主體利益。將患者滿意度引入醫(yī)療機構績效考評機制，同時對醫(yī)療機構藥品收支、財政補償和獎懲等信息公開，公眾監(jiān)督，以實現相互制衡、約束和促進。

(二)適度保留醫(yī)院合理用藥利潤，持續(xù)提高基本醫(yī)療服務水平

藥品作為醫(yī)院開展醫(yī)療服務的重要物質資料，在使用過程中，除了醫(yī)生智力投入外，還存在藥品管理、拆分、報廢等勞動投入和成本損耗，因此，醫(yī)療機構需要合理的藥品收入。世界上很多國家也都允許醫(yī)療機構保有合理的藥品收入。在加強對醫(yī)療機構行為監(jiān)管的前提下，適度保留醫(yī)院合理的藥品收入，提高醫(yī)院自主經營、自我發(fā)展能力，才能保證醫(yī)療機構在醫(yī)療設備更新、人才引進和員工繼續(xù)教育等方面持續(xù)投入，實現基本醫(yī)療服務水平的持續(xù)提高，保證患者長期價值最大化。

(三)合理引導藥品流通上游環(huán)節(jié)規(guī)模化經營，積極推進藥品供應鏈管理，進一步降低藥品流通成本

通過實施國家基本藥物制度和藥品集中采購辦法大力推動行業(yè)結構調整，培育一批區(qū)域性大型醫(yī)藥企業(yè)，做精、做強有特色的地方中小藥品流通企業(yè);積極推進藥品供應鏈管理，實現醫(yī)療機構和配送企業(yè)藥品在途、在庫最小成本，進一步提高藥品流通效率。

(四)建立基本藥物動態(tài)定價機制，并逐漸過渡到基本藥物國家定點生產和定價制度

成立全國性的基本藥物定價委員會，建立基本藥物價格動態(tài)機制，將價格變動與物價指數、原材料價格指數等結合，充分考慮不同區(qū)域生產企業(yè)的勞動力成本，形成2～3層級范圍內的基本藥物指導價格區(qū)間，并明確規(guī)范基本藥物的使用、報銷。在條件成熟之時推行基本藥物定點生產、統一配送，在實現更大規(guī)模經濟的同時也將更有利于科學監(jiān)管基本藥物定價體系。

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Professional Survey and Evaluation to Drug Circulation Governing

FANG Rui
(West China School of Public Health，Sichuan University，Chengdu 610041，P.R.China)

All main drug consuming countries in the world consider drugs as a special commodity to supervise，so governing the drug circulating channel is becoming an important job in government's management.Since multimarket subject had been drawn into the drug circulation in China in 1984，drug circulation started to compete disorderly， hence many issues， such as:virtual height in drug price， polypharmacy in hospital， appeared.Therefore，the State and each local government try to explore drug circulation control mode.However，before the orientation which basic medical treatment in new medical reform returns to public welfare was put forward to，measures for treatment almost were immersed in interest gaming among multi subjects in channel and babbling policy argument.By professional survey and evaluation to drug circulation governing before and after carrying out basic drug system in China，the paper found the difficulties and defects in drug circulation channel control.By taking the successful experiences as references in drug circulation control gained by those main drug consuming countries in the world，it suggests that the government should focus on rational medical behavior supervising and scientific drug pricing，active leading drug circulation to large-scale operation

professional survey and evaluation;drug circulation governing

F763

A

1008-5831(2013)02-0042-06

2012-05-28

四川省科技廳科技支撐計劃“四川省基層醫(yī)療機構藥品配送與存儲優(yōu)化模式研究與產品開發(fā)”(2011FZ0015)

方銳(1969-)，男，四川滎經人，四川大學華西臨床醫(yī)學院醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策專業(yè)博士研究生，四川大學華西公共衛(wèi)生學院講師，主要從事醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策、醫(yī)藥企業(yè)營銷、基層醫(yī)療機構經營與管理等研究。

(責任編輯 傅旭東)