A型肉毒毒素矯正腦卒中后中樞性面癱的療效①

楊遠濱，張京，張靜，肖娟

中樞性面癱在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中經(jīng)常遇到，嚴重的面癱給患者的進食及面容造成影響，甚至會影響到患者的心理，使他們難以回歸家庭及工作。近來有報道，早期對周圍性面癱患者健側(cè)注射肉毒素能改善面癱[1]；對面癱后整形術(shù)不滿意患者可進行肉毒毒素注射[2]。本研究對中樞性面癱患者健側(cè)行肉毒毒素注射，探索面部功能恢復的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診腦卒中后中樞性面癱患者30例，男性26例，女性4例，年齡35～60歲，面癱程度中、重度(患側(cè)表情肌活動幅度為正常側(cè)1/4為中度，稍有肌肉活動及無肌肉活動的為重度[3])，病程3～10個月。排除認知功能障礙、完全失語、嚴重神經(jīng)肌肉接頭疾病、孕婦等。治療前所有患者均簽署知情同意書。將患者分為治療組和對照組，每組中度和重度的病例數(shù)均等。年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 治療方法

對照組根據(jù)面神經(jīng)部位分區(qū)，進行鼻、口周2個部位面肌功能訓練，治療均由治療師完成，每次15 min，每日2次。鼻部：①盡量擴大鼻孔，似不能呼吸樣；②盡量縮小鼻孔，似遇難聞氣息樣；③用力皺鼻，在鼻根處形成皺紋，力量不夠時可以手指力量幫助；拮抗時于鼻唇溝處加力。唇部：①撅嘴動作，用手指壓住嘴角兩邊，前伸嘴唇，如發(fā)“u”音；②微笑動作，用手指壓住嘴角兩邊，后拉嘴唇，如發(fā)“i”音；③運動上唇，做顯露上牙齦動作，力量不足時，可以用手指協(xié)助運動；拮抗時用手指從鼻底向唇方壓黏膜；④運動下唇，做顯露下牙齦動作，此時可感到頸部肌肉的緊張，力量不足時，可以用手指輕壓下頜區(qū)皮膚協(xié)助運動；拮抗時，用手指從頦部向唇方加力；⑤兩唇之間銜一物，并試著移動它[4-6]。

治療組除運動訓練外，依據(jù)病情選擇健側(cè)面肌進行A型肉毒毒素注射，包括升降肌(降口角肌、升口角肌、顴大肌、顴小肌)、笑肌[1,7]。給藥方法：BTX-A(衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn))以生理鹽水稀釋成50 U/ml；患者坐位，先用記號筆標記要注射的肌肉位點，皮膚常規(guī)消毒，1 ml注射器4.5號針頭對選定肌肉進行注射，每個點0.1 ml。

1.3 指標評測

注射前、注射后4周測定面部靜態(tài)口角至門齒中縫的距離差(D1，健側(cè)-患側(cè))、眼骨性外眥到嘴角的距離差(D2，健側(cè)-患側(cè))，以及微笑時D1和撅嘴時D2[1,8-9]。均由同一醫(yī)師測量，每值測量3次，取均值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。所測數(shù)據(jù)用計量資料方差齊性檢驗、成組或配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間靜態(tài)和動態(tài)D1、D2均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對照組靜態(tài)和動態(tài)D1、D2均較治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療前后靜態(tài)和動態(tài)D1、D2均有顯著性差異(P＜0.05)。治療組治療后靜態(tài)和動態(tài)D1、D2絕對值均低于對照組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 各組治療前后靜態(tài)D1比較(mm)

表3 各組治療前后靜態(tài)D2比較(mm)

表4 各組治療前后微笑時D1比較(mm)

表5 各組治療前后撅嘴時D2比較(mm)

3 討論

中樞性面癱較輕時，一般不經(jīng)特殊處理，患者均能恢復功能和容貌；但較重時，常常數(shù)月都無好轉(zhuǎn)。有的患者雖然經(jīng)過針灸等治療，仍然不能恢復功能和外觀，甚至遺留難以恢復的后遺癥，這種情形隨著年齡的增長而更加嚴重[2]。

本研究顯示，BTX-A注射后，患者口角歪斜、不對稱鼻唇溝得到矯正，面部容貌及進食功能均得到明顯改善，流涎消失，口腔衛(wèi)生改善，患者均滿意；而對照組雖經(jīng)功能鍛煉，效果不滿意。

中樞性面癱后，患側(cè)面部力量減弱甚至消失，加上后期肌肉萎縮，患側(cè)面肌功能越來越差[1,10]，面肌訓練無法完成或效果不佳。適當減弱健側(cè)面肌力量，有助于增強患側(cè)面肌的主動活動，給患側(cè)面肌的恢復創(chuàng)造條件。由于肉毒毒素3～6個月后作用消失，所以健側(cè)仍能恢復正常功能。

面肌功能不同，注射的面肌要有所選擇，主要針對影響口角歪斜及鼻唇溝變淺的肌肉進行處理：提升口角的肌肉包括升口角肌、顴大肌、顴小肌，同時要處理降口角肌，以防升口角肌力減弱后，出現(xiàn)健側(cè)口角下垂。笑肌對雙側(cè)口角的對稱貢獻最大[1-2]，所以也進行了處理，劑量參考面肌痙攣的注射劑量[6]。在注射后強調(diào)患側(cè)面肌功能訓練，否則會影響效果。

目前國、內(nèi)外肉毒毒素注射治療面癱的研究主要集中于周圍性面癱，針對中樞性面癱尚未見報道。國外研究的周圍性面癱患者病程普遍較長，甚至手術(shù)后再進行肉毒毒素注射均取得了一定的效果；而有的研究針對預防周圍性面癱并發(fā)連帶運動，以及已發(fā)生的連帶運動，肉毒毒素均有效果，特別配合康復訓練后效果更明顯，作用持久、穩(wěn)定，甚至認為可替代整形手術(shù)[2,11-13]。

今后我們還將加大樣本量，進一步追蹤隨訪3～6個月面肌功能的變化情況，并進行肌電圖評價等。

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