肌電觸發電刺激療法對腦卒中患者手功能的影響①

江征，蔡素芳，王輝，劉雪楓

手功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一。在腦卒中發病初期，69%~80%的患者具有上肢功能障礙；發病3個月后，仍有37%的患者存在上肢精細動作控制方面的問題；最終僅5%~20%的患者能夠獲得接近正常的手功能[1]。肌電觸發電刺激(electromyography-triggered stimulation)綜合了神經肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation,NMES)和表面肌電生物反饋(surface electromyographic biofeedback,SEMG-BF)兩種治療方式，是近年來國內外發展較快的新興療法。本研究比較肌電觸發電刺激和NMES對腦卒中患者手功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月~2012年3月福建中醫藥大學附屬康復醫院收治的42例患者，診斷符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的診斷標準[2]。納入標準：①經CT或MRI確診為腦梗死或腦出血患者；②意識清楚；③能理解治療訓練要求并能遵照執行。排除標準：①再發腦卒中；②感覺性失語；③認知功能障礙；④患側肢體皮膚痛觸覺異常。分為肌電觸發電刺激組(肌電觸發組)和神經肌肉電刺激組(NMES組)各21例。治療過程中，肌電觸發組脫落2例，其中1例再發腦出血，1例放棄治療。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 兩組患者住院后均接受常規肌力訓練、關節活動度訓練、步態訓練、平衡訓練、牽伸訓練、神經發育療法、日常生活活動訓練等。每次40 min，每周5次，共6周。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.1 肌電觸發組 在上述常規康復訓練基礎上增加肌電觸發電刺激治療。使用Myotrac infiniti生物刺激反饋儀(加拿大Thought公司)中肌電觸發電刺激模式。治療前向患者說明治療意義、訓練方法和電刺激正常感覺，并要求患者積極配合。

患者臥位或坐位，清潔皮膚。將雙通道電極分別置于患肢前臂橈側腕伸肌和指總伸肌上，先進行肌電測試，尋找肌肉運動點。起始位為腕關節屈伸0°，令患者盡全力主動背伸腕關節時，將儀器上顯示的肌電值設定為閾值。每位患者閾值的設定每天進行調整。

電刺激可采用自動或手動模式。刺激參數：雙相方波；頻率35 Hz；強度10~50 mA，閾值低的患者可以選擇可忍受的最大強度值，閾值高的患者選擇腕手指關節完全背伸位強度值；波寬200 μs。開始治療時刺激5 s休息20 s，逐漸過渡到刺激5 s休息5 s；上升時間2 s，下降時間2 s，共30次(約30 min)。

確保患者能看到顯示器上的自主肌電信號，聽到揚聲器發出的聲音，要求患者在給予刺激的同時觀察顯示器上肌電信號的變化和腕關節的運動，并在大腦中強化這一信息和過程。治療過程中結合心理疏導，通過啟發、意念想象，讓患者盡全力主動背伸指腕關節。

1.2.2 NMES組 在常規康復訓練基礎上增加NMES。使用Myotrac infiniti生物刺激反饋儀中的電刺激模式，電刺激參數設置同肌電觸發組，治療過程無任何附加指導及肌電反饋。

1.3 療效判定標準 于治療前和治療6周后，采用簡式Fugl-Meyer評定表中上肢功能評分(FMA)、改良Barthel指數(MBI)進行評定，采用Goniometers電子量角器(Biometrics公司)測定患肢主動腕背伸關節活動度(ROM)。

2 結果

治療前兩組患者FMA、MBI評分與ROM無顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，所有患者FMA、MBI評分與ROM較治療前顯著增高(P<0.001)，肌電觸發組較NMES組增高更多(P<0.05)。見表2~表4。

表2 兩組治療前后FMA比較

表3 兩組治療前后MBI比較

表4 兩組治療前后主動腕背伸ROM比較

3 討論

腦卒中患者手功能恢復的程度直接影響其日常生活活動能力和生存質量。改善手功能障礙是腦卒中康復的重點和難點。

在偏癱的恢復過程中，腕關節及手指的背伸往往是最難恢復的動作，而腕背伸是手抓握功能，腕背伸的喪失是手失能的主要原因。

NMES利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉，引起肌肉收縮，從而加強肌肉的血液循環，促進神經興奮及傳導功能恢復，延緩肌肉廢用性萎縮，加快神經再生過程及運動功能恢復。NMES在國外用于中樞神經損傷的治療有40多年歷史，已經成為一種比較成熟的康復治療技術[3-5]。與國外相比，國內現有報道主要存在電刺激參數選擇方案不完整、缺乏規范，直接影響療效評判[6]。

肌電觸發電刺激治療前需要先采集患者癱瘓肌肉的肌電信號，確定收縮閾值；治療時患者需要在每次電刺激前先主動收縮癱瘓肌群，使肌電信號達到治療前設定的閾值，以觸發電刺激；由電刺激輔助完成整個收縮過程。肌電觸發電刺激使得肌電生物反饋與NMES結合，將被動運動和主動運動融合。國內外已有不少報道證實肌電觸發電刺激對各期腦卒中患者手功能障礙有肯定療效[7-13]。

目前國內外關于肌電觸發電刺激臨床研究是與空白對照或常規康復治療進行比較[7-9]，雖然大多數學者認為，對于腦卒中手功能恢復，肌電觸發電刺激比單純NMES和肌電生物反饋有效，但缺乏有力的證據，肌電觸發電刺激直接與NMES的對比研究極少[14]。

在肌電觸發電刺激治療中，患者有意識的主動訓練對偏癱康復非常重要，它不僅可以促進患者腦功能重組，還可以激活一些原來被封閉的神經通路，使之替代已受損的神經功能，重建新的神經網絡。在主動訓練的同時給予電刺激，可以幫助患者完成關節活動，不僅可以防止肌肉失用性萎縮，而且可以把正確的關節運動感覺和肌肉收縮信號沖動傳到大腦，同樣可以促進腦功能的重組。這些理論已得到功能核磁共振影像資料的證實[15]。

本研究顯示，在常規康復訓練的基礎上，輔以肌電觸發電刺激治療對促進患側手功能恢復有效。治療方案安全、無痛、有效、方便，患者能主動參與，具有臨床推廣價值。

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