三種止血方法在股動脈穿刺部位止血中的應用

朱潔瑩，劉麗軍，馬燕霞，信栓力，常 超，劉桂蘭，李 敏，孟利民，張仁杰，王雅男

經股動脈穿刺是冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的經典途徑，它具有穿刺成功率高、操作方便等優點。經股動脈PCI術后的局部穿刺部位止血仍然是突出問題，局部并發癥常見，有時危及患者生命［1］。為了降低局部穿刺部位的并發癥，減少PCI術后臥床時間及患者的痛苦，以膠原蛋白和縫合介導的血管閉合器已廣泛應用于臨床。血管閉合器可能具有較好的止血效果和減少局部穿刺部位并發癥的發生［2］。本研究通過對Angio－Seal和Perclose血管閉合器與人工壓迫止血法進行比較，評價其安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年2月—2011年12月邯鄲市第一醫院心血管病研究所住院并接受經股動脈途徑行PCI術患者408例，按不同止血方法隨機分為Angio－Seal組、Perclose組和人工壓迫組。Angio－Seal組143例，男97例，女46例，年齡48歲～78歲（64．1歲±7．0歲）。Perclose組125例，男85例，女40例，年齡51歲～80歲（62．4歲±7．3）歲。人工壓迫組140例，男95例，女45例，年齡53歲～79歲（64．5歲±6．7歲）。所有患者術前均給予口服阿司匹林100mg／d，氯吡格雷負荷量300mg后75mg／d。術后常規給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素。3組臨床基本情況無統計學意義（見表1）。

表1 3組臨床基線特征比較

1．2 方法 冠脈介入術后擬應用Angio－seal或Perclose閉合裝置止血者，取右前斜30°行股動脈造影，證實穿刺點均在股動脈分叉以上，髂動脈直徑≥4mm，未見明顯狹窄。無斑塊及嚴重鈣化，不適合使用血管閉合器者改到人工壓迫組。

1．2．1 Angio－seal植入方法 Angio－seal為美國圣猶達公司產品，通過動脈定位、伸放固定錨、封閉穿刺點等3個步驟植入。①動脈定位：股動脈造影后，插入導絲，用封堵器定位鞘換出留置的動脈鞘，先緩慢插入定位鞘直至噴血為止，再回撤定位鞘到停止滴血，最后將定位鞘再插入血管1．5cm，拔除鞘心，固定定位鞘；②伸放固定錨：通過定位鞘放入輸送內芯，當輸送鞘完全插入后，回撤輸送內芯且確認固定錨完全釋放；③封閉穿刺點：將輸送內芯與定位鞘固定在一起同時拔出，退出皮膚后會露出壓塞管，將壓塞管向皮下通道回送，感到阻力時表示封閉程序已完成。維持縫線張力1min，在皮下剪斷縫線。植入操作完成，用無菌紗布覆蓋后彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動4h后，可逐步下床行走。

1．2．2 Perclose植入方法 Perclose縫合裝置由雅培公司生產。經鞘管送入直徑0．035英寸（1英寸＝2．54cm）J型導絲，拔除鞘管，手壓穿刺點止血。經導絲緩慢送入Perclose操縱桿，直到觀察孔搏動性噴血。張開縫合翼，操作環柄送入自動縫合針后，拉出縫合線，收回縫合翼。撤除Perclose操縱桿和導絲。緩慢逐漸用力牽拉漁夫結一端，收緊結扣，縫合穿刺點，使穿刺點不再出血。將打結桿沿縫線送入血管穿刺口附近，進一步收緊結扣。觀察穿刺點不出血后，加蓋敷料后彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動4h后，可逐步下床行走。

1．2．3 手工壓迫止血法 PCI術后4h后拔管，在穿刺點上方（5～10）mm股動脈搏動明顯處逐漸加壓，同時拔出鞘管，根據右足背動脈搏動和下肢紫紺情況，調整壓力使其大致保持在收縮壓和舒張壓之間，壓迫20min左右后抬手，觀察穿刺點無出血、滲血，加蓋敷料后用彈力繃帶加壓包扎，1kg鹽袋壓迫穿刺部位6h。

1．3 觀察指標及標準 止血時間（自動脈鞘管拔出后開始壓迫或植入血管閉合器至加壓包扎的時間）、下肢制動時間（自止血開始至可以下床活動的時間）及血管并發癥（皮下血腫、假性動脈瘤及迷走神經反射等）。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．5統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK－q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2．1 止血和制動時間 Angio－seal組、Perclose組止血時間和制動時間明顯短于人工壓迫組（P＜0．01）；Angio－Seal組與Perclose組比較無統計學意義（P＞0．05）；3組止血成功率分別為98．50%、97．69%和100．00%（P＞0．05）。詳見表2。

表2 3組止血時間和制動時間對比（±s）

表2 3組止血時間和制動時間對比（±s）

與 Angio－seal組比較，1）P＜0．01；與Perclose組比較，2）P＜0．01

組別 n 止血時間（min） 制動時間（h）成功率（%）Angio－seal組143 4．86±1．31 5．98±2．67 98．50 Perclose組 125 5．12±1．43 6．78±2．45 97．69人工壓迫組 140 18．87±3．451）2） 23．14±5．311）2）100．00統計值 F＝1669 F＝926 χ2＝3．02 P＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．2 3組患者血管并發癥發生情況 Angio－seal組和Perelose組皮下血腫、假性動脈瘤、迷走反射發生率明顯低于人工壓迫組（P＜0．01）；而Angio－seal組血腫、假性動脈瘤高于Perclose組（P＜0．01）。詳見表3。

表2 3組患者穿刺血管并發癥發生情況 例

3 討 論

經股動脈途徑PCI治療后穿刺部位拔出鞘管后成功止血，防止外周血管并發癥是PCI治療的重要組成部分。近年來，臨床上較為普遍使用的血管閉合器有Angio－seal和Perclose兩種，并取得滿意臨床效果［3，4］。Angio－seal是膠原蛋白介導的血管閉合器，可吸收膠原蛋白生物材料黏附在可吸收的縫線上，封堵穿刺口兩側血管壁，以達到止血目的。Perclose是以縫合介導的血管閉合器，類似外科手術局部縫合的方式閉合動脈破口。本結果表明，血管閉合器止血用于PCI治療后患者，與人工壓迫止血相比，止血時間與臥床制動時間明顯縮短，血腫發生率及血管迷走神經反射發生率低，減輕了患者的痛苦，兩種血管封堵器均能成功地閉合血管穿刺點，同時研究發現，Anglo－seal組比Perclose組假性動脈瘤發生率高，可能與縫線縫合穿刺點止血更確切有關［5］。

血管封堵器止血總體成功率較高（97．91%），將止血時間從20min降至5min以內，可縮短4h～6h留鞘時間，制動時間從18h～24h降至4h，減少術后臥床時間及患者的痛苦。但仍有可能發生較嚴重的并發癥。與人工壓迫相比，血管閉合器感染和血栓并發癥較高，盡管其絕對值較低、樣本量也較少，沒有統計學意義，但這是個潛在致命并發癥［6］。本研究中Angio－seal組發生1例下肢動脈栓塞，經內科保守治療好轉出院，但會明顯增加患者費用和痛苦，因此血管閉合器的安全性仍有爭議［7］。人工壓迫止血法的缺點是止血操作時間長，長時間制動，臥床時間長，發生血管迷走反射的幾率增加；同時增加醫生和護理工作量；但其優點是費用低、止血方法相對可靠，其他方法止血失敗最終仍需該方法解決和補救［8］。

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