神經內科護理不良事件原因分析及對策

李文娟，楊花蓉，高早瓊

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述［1］?，F實工作中，由于神經內科病人老齡化，病情危重復雜、變化快，各種臟器功能退化，并多伴有言語和肢體功能障礙，生活自理能力差等特點，導致護理不良事件的發生率明顯高于其他科室。因此，采取預見性的防范措施，降低護理不良事件的發生率，提高護理質量，保障醫療安全，已成為護理工作中的重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年1月我科共發生護理不良事件154例，我院為三級甲等醫院，神經內科共設病區2個，開放床位78張（其中包括重癥監護病房床位10張），年收治病人3 200余例次，其中收治危重病人800余例次。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對154例護理不良事件類別、發生時間、經過、采取的措施及發生的可能原因、護理不良事件發生者的工作年限、對病人造成損傷的結局等進行列表統計分析。類別依據湖北省護理質量評價標準進行判斷，包括靜脈給藥錯誤、口服給藥錯誤、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、意外拔管、標本采集錯誤、護理服務投訴等內容。護理不良事件對病人損傷結局采用香港特別行政區醫事管理局《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準進行判定，0級為事件在執行前被阻止；I級為事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級為輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級為中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ級為重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；V級為永久性功能喪失；Ⅵ級為死亡。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行描述性的統計分析。

2 結果

2.1 護理不良事件分類情況（見表1）

表1 護理不良事件分類情況（n＝154）

2.2 不同分類的護理不良事件發生情況（見表2）

表2 不同分類的護理不良事件發生情況（n＝154）

2.3 發生護理不良事件病人的情況（見表3）

表3 發生護理不良事件病人的情況（n＝154） 例

3 討論

3.1 違反護理核心制度 本研究結果顯示，給藥錯誤發生率最高，占護理不良事件的35.07%，分析原因可能是未認真執行三查七對，在給藥前未認真核對藥品的質量、藥名、濃度、劑量、批號及有效期，識別病人身份時未采用兩種以上的識別方式，在呼叫病人床號、姓名時，有部分老年病人未聽清楚而隨意應答，治療護理結束后又未再次核對；各班的工作銜接存在漏洞，護士的履職工作不扎實，責任心不強，比如：下午拿回的口服藥主班沒有及時通知責任班按時發藥，責任班也沒有及時核查主班記事本導致口服藥的漏發；病人不在病房時，口服擺藥未發放到手的藥物也沒有做好交接班，導致口服藥的漏服；神經內科的時間治療針多，部分護士為減少護理工作量，擅自將時間針提前給病人運用，致使藥物達不到有效的血藥濃度，降低了治療效果；醫囑的查對制度不嚴，沒有很好落實醫囑查對和執行制度，表現在重整、轉抄醫囑后沒有經兩人核對或核對不仔細，執行的過程中發現疑問沒有及時查對清楚而是盲目地執行，再則，查對醫囑時環境嘈雜，外界干擾大，導致護士注意力不集中，沒有從源頭保證醫囑的準確性。

3.2 病人的安全管理不到位 安全是人的基本需要，也是護理工作的基本要求［2］。護理安全管理是管理的重點，是護理質量的保證［3］。本研究結果顯示，154例護理不良事件中，意外拔管50例，跌倒／墜床36例，燙傷3例，壓瘡2例，共計91例，占護理不良事件總數的59.09%，均屬病人安全管理不到位引起。分析原因：護士長未及時評估病房病人情況進行彈性排班、未合理調配護理人力資源造成某個時段護理人力資源薄弱，巡視不到位，致使護士不能及時發現問題［4］。我科重癥監護病房為無陪病房，入住的病人均為特級護理，排班實行的雙人雙崗，而普通病區中夜班只有一人值班。本資料中有86例不良事件均發生在中夜班時段，因護理人力的減少，導致護士的工作負荷大，為護理不良事件的發生埋下了隱患。從表3中可以看出，實行特級護理的病人無跌倒／墜床的發生，而實施一級及二級護理病人的跌倒／墜床數占100%，說明跌倒／墜床與看護照顧息息相關。本研究結果顯示，在154例護理不良事件中，意外拔管占據第1位，這是因為我科病人的病情危重，為搶救病人生命，保證足夠的營養和水分，需進行各種置管，管道多，加之病人不能配合，導致護理難度加大，拔管的風險增加。護理人員的安全防范意識淡薄，對于病人意外拔管、跌倒／墜床及壓瘡的評估不足、警示不到位、措施不到位、交接不到位、健康教育不到位。病人及家屬的安全防范意識淡薄，未能很好的掌握預防安全事件發生的措施。

3.3 未嚴格執行操作規程 在執行臨床護理操作過程中均應遵循其操作流程，違背操作規程勢必會發生護理不良事件。本調查中1例護理投訴即為護士在為病人做皮試時，使用污染的棉簽消毒，導致病人對護理服務的不滿。

3.4 護士臨床經驗缺乏，工作熱情削減 本研究結果顯示，護理不良事件與護士的工作年限有關。原因分析：醫院業務量大幅增加，臨床護士的需求量大，每年新進護士多，5年內的護士所占比重大。低年資護士專業知識不扎實，業務技能不熟練，應急能力差；神經內科護士的嚴重缺編，夜班輪轉過于頻繁，加之病人病情危重，護理工作量大，導致護理人員的流動性大，加大了管理的難度；高年資護士存在職業倦怠，安全意識松懈；低年資護士居多，具有帶教資質的老師相對減少，老師帶教學生的比例增加，不能很好地做到“放手不放眼”，護理安全隱患大。

3.5 護理不良事件的發生對病人造成的影響 本研究結果顯示，不良事件分級中Ⅰ級最多（66.23%），其未造成傷害的原因80%以上是查對制度的有效執行，20%左右為病人自行發現、護士間工作的相互提醒和彌補、醫師及護士長查房發現。Ⅱ級次之（25.98%），主要為漏服、漏做特殊藥物或處理醫囑錯誤影響病人治療，巡視不到位致液體外滲、燙傷等，經過溝通，均能妥善處理。Ⅲ級為護士錯做治療所致損傷。2例Ⅳ級護理損傷均為氣管套管意外拔管導致病人生命體征的改變，重新置管后生命體征改善。從上述結果可以看出，損傷級別高的不良事件發生頻率低，損傷級別低的不良事件發生頻率高。

4 對策

4.1 加強安全文化建設，提高安全防范意識 護理安全意識、安全態度和安全行為是醫院安全文化的重要組成部分［5］。因此，加強護理人員工作責任心，培養護士慎獨修為及嚴謹的工作作風，養成認真、細致、用心的工作態度，是保證護理安全的根本措施之一，也是杜絕不良事件發生的主要因素。通過“護理安全月”活動、案例分析警示、糾正護理不良行為習慣、“標準在心中，質量在手中”“神經內科風險目錄”學習等系列活動，使護理人員樹立安全第一的觀念，提高護理安全防范意識。

4.2 建立健全制度流程，減少不良事件發生 我院護理部制定了護理不良事件上報制度，并于2011年8月開發了護理不良事件網上上報軟件運用于臨床，實行無懲罰上報制度，鼓勵積極主動上報。護理人員發生不良事件后要及時上報，護士長組織科室人員分析發生的原因，提出改進措施進行整改，并進行追蹤調查，隨訪病人預后。每月護理質量講評會上對當月發生的護理不良事件進行反饋、分析、整改、追蹤。每季度對護理部下發的全院季度護理不良事件進行反饋，借助他山之石，警示自己，防范同樣事件的再次發生。

4.3 嚴格執行核心制度，保障病人安全 護理核心制度是各項護理工作的標準和依據。有調查顯示，在形成的護理不良事件原因中未執行護理制度及常規的居前位［6］。因此，嚴格執行護理制度是杜絕護理不良事件發生的重要環節。我科將護理制度、各班職責、疾病護理常規、各種應急預案等編輯成冊，人手一冊發放給全科護理人員，定期組織學習，并將內容分解納入晨間提問中，以督促其熟練掌握。科室護理質控組每周進行各項制度落實情況的檢查，護士長每天不定時的查看，對于執行不到位的人員進行批評和教育，必要時直接與個人績效考核掛鉤，使之更好地落實護理制度。

4.4 加強病人評估及安全宣教，防止意外發生 病人入院時要對病人進行全面的評估，包括跌倒／墜床、壓瘡、意外拔管等，對于高危病人，應合理安排陪護，床尾掛警示標識牌，黑板上交班，并針對高危因素對病人及家屬進行健康教育，必要時采取保護性約束。護士應經常巡視病房，密切觀察病人的病情，根據病情變化動態評估，及時發現危險，及時采取有效措施，防止意外事件的發生。

4.5 加強護士在職培訓，提高個人素質 科室成立教學培訓小組，制定詳盡的分層次培訓計劃并逐一落實。實行IC卡繼續教育學分管理，鼓勵護理人員參加護理繼續教育培訓班的學習，拓展知識面。開展每周1次的晨間提問，每月1次的業務學習、疑難病例討論及專科技能培訓，每季度1次的理論知識考核，每半年1次的操作比武，每年1次的護理標兵評選等活動，全面促進護理人員熟練掌握神經內科常見病的護理常規、健康教育指導、各種儀器的操作及搶救流程等。扎實的理論、嫻熟的技能、有效的溝通及優質的服務為病人的康復奠定了安全的基石。

4.6 合理使用人力資源，減輕工作負擔 護理管理者要更新觀念，打破常規思維模式，改革護理人員的排班模式，真正按照病人的需求安排護理人力資源是降低護理風險、提高服務質量的根本［7］。加強高峰時段的人員配置，增加連班及夜班的班次力量，實行雙人雙崗排班模式，不同層次的護理人員適當搭配，發揮優勢互補作用，提高工作效率，減少護理不良事件的發生。

綜上所述，護理不良事件發生的主要原因是違反護理核心制度、病人的安全管理不到位、未嚴格執行操作規程、低年資護士的業務水平低、臨床經驗缺乏，對病人造成直接或間接影響。因此，需要不斷增強護士的安全防范意識、建立健全制度流程、嚴格執行核心制度、加強病人的評估及安全宣教、加強護士在職培訓、合理使用人力資源，才能減少和規避護理不良事件的發生，提高護理質量，保證病人安全。

［1］陳月清，潘繼紅，李金柳，等.182例護理不良事件原因分析及對策［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16（16）：2028－2031.

［2］劉小春.微量推注泵使用中不安全因素的分析與安全管理［J］.中華現代護理雜志，2009，15（1）：59－60.

［3］樸桂順，董秀英.護理不安全因素分析與管理對策［J］.現代臨床護理，2008，7（7）：50－52.

［4］陳立蕾，周立.組織事故模式對護理安全管理的啟示［J］.護理學雜志，2008，23（8）：76－78.

［5］朱鳳溪.臨床護理不良事件分析及對策［J］.中國醫學創新，2011，8（14）：85－87.

［6］錢萍.加強醫院風險管理的必要性［J］.護理管理雜志，2004，4（6）：17－19.

［7］宋慧娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析［J］.中國護理管理，2008，8（7）：56－57.