臨床護理路徑在護理專業《崗位能力綜合訓練》課程教學中的應用1）

王慧玲，張騫云，南桂英，馬文華

臨床護理路徑（CNP）是醫療衛生機構的一組人員根據某種診斷、疾病或手術綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至有時包括法律、倫理等多學科醫學知識，而制訂的一種臨床治療的綜合模式，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓病人從住院到出院都按此模式來接受治療護理。臨床路徑作為一種既能貫徹關鍵質量管理原則，又能節約資源的標準化治療模式，為醫院的醫療質量建設提供了一種切實可行的管理手段，受到醫學界普遍重視。為了順應新形勢變化，將臨床路徑應用于臨床護理教學，以使所培養的護理人才綜合素質進一步提高，為護理行業提供適應現代社會發展和健康需求變化的高級應用型人才，逐步形成護理專業的教育特色和優勢。《崗位能力綜合訓練》課程是我校于2006年與行業一線人員共同開發的一門基于工作過程的課程，安排在所有課程結束之后，臨床實習前開課，共計104學時，包括個案情景訓練、基礎護理技術、人文禮儀等內容。個案情景訓練教材為我校自編教材［1］，包括內科、外科、婦科、兒科等內容，共編寫案例59個，每個案例下選取3個或4個情景，完全模仿臨床實際工作，將基礎護理技術及人文禮儀內容有機融合在一起，使學生盡早適應臨床環境。在教學過程中發現學生對案例缺乏系統理解，因為每個情景只片面代表每個病例的特殊時期，學生不能系統掌握疾病護理。為此，引入臨床護理路經重新編寫教材，選擇2009年衛生部發布臨床路徑管理試點工作方案中112種疾病（病種）中的常見病種，按臨床護理路徑編寫教材，從病人入院開始一直到出院，將每天的治療、護理、執行醫囑等情況均展現出來［2］。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇3年制護理專科學校中2年組學生500人，均為高中起點，已修完專業基礎課及專業臨床課，即將實習。

1.2 方法 在教學過程中教師按臨床路徑設置情景，給學生一個完整的“病人住院情景”，如講解消化性潰瘍急性大出血病人的護理中應用CNP，讓同學們將理論與實踐相結合，模擬臨床情景參與CNP的實際運作。以消化性潰瘍急性大出血病人的CNP為例，①入院當日：采取搶救措施，立即通知醫生，安置病人平臥位，保暖，安慰病人，保持呼吸道通暢，必要時吸氧；立即建立靜脈通路做好輸液、輸血準備，按醫囑準備止血藥物，常規給予去甲腎上腺素8mg加入150mL～250mL的冷生理鹽水中分次口服；嚴密觀察生命體征及嘔血和大便的性質和量，記錄24h出入量，嘔血后做好口腔護理，清除血跡及嘔吐物，有活動性出血者禁食；無活動性出血者給予溫涼米湯，每次約200mL，每日6次或7次，做好生活護理；介紹環境、主管醫生、責任護士等，做好心理護理。②入院后第1天：臥床休息、保暖。2h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質和量，記錄24h出入量。向病人解釋疾病相關知識，消除焦慮情緒，少量出血者給予溫涼流質飲食，如牛奶、豆漿、蛋湯等。做好生活護理，介紹科室情況、作息時間、探視制度和陪護制度。③入院后第2天：臥床休息、保暖，4h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質和量，記錄24h出入量。做好健康宣教，防止再次出血。增加流質飲食量，每日4次或5次。做好生活護理。④入院后第3天：床上活動。4h觀察1次，并記錄生命體征，詢問大便情況。宣傳營養對康復的重要性，指導調理飲食方法，協助生活護理。⑤入院后第4天、第5天：血壓平穩后可起床活動，防跌倒。6h觀察1次，并記錄血壓和脈搏，詢問大便情況。飲食可進軟食。講解消化性潰瘍的病因、治療原則和護理要點。⑥入院第6天及以后：起床活動，并逐漸增加活動量，詢問大便情況。飲食可進軟食，少食多餐，勿過飽。征求病人意見。⑦出院當日：囑病人軟飯飲食1周后可改為普通飲食，增加營養，注意休息，保持心情舒暢，防止再次出血發生。告知出院帶藥的服用方法、復診時間、辦理出院手續的步驟。按CNP編寫案例情景，實施護理措施，并在實施過程中不斷對CNP加以修改、補充和完善。

2 結果

應用臨床路徑后發放問卷，調查學生對該教學方法的主觀反應，共發放問卷530份，收回530份，有效500份，有效回收率94.3%，見表1。

3 討論

CNP是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等待醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃及護理目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果；護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。CNP的基本功效是通過減少無效服務項目，降低住院或服務的天數，更有效地利用衛生資源；減少工作的失誤、重復和拖拉；改善醫療服務提供者的工作質量；改善醫患關系，加強相互交流；及早發現問題并快速加以糾正、處理；促進質量管理，加強臨床結果和服務效果意識。CNP作為護理管理新模式，融入了成效管理的概念，將“早日康復”和“盡可能少的醫療費用”列為實施最佳護理的一個重要內容［3］。減少了醫療行為的隨意性，縮短了病人的平均住院天數，降低了醫療成本。同時，CNP是一種新型的質量管理模式，制約因素較多。傳統的工作思路、服務理念、護士知識結構的欠缺，影響了護理工作的內涵質量。不同病人病情變化的復雜性，也需要引起足夠的重視，在工作中提高機動性和應變能力。CNP的應用在為學生傳授護理知識的同時，不僅使其記住了標準化的護理工作程序，更加重視對學生創新思維能力、解決實際問題能力、人際溝通能力與團隊合作精神的培養，尤其突出、強化整體護理觀念，提高學習興趣及學習成績，并能很好地完成與臨床零距離對接，既符合最新的教育理念，又解決了護理教學與護理實踐脫節的問題，符合基于工作過程的教學模式。《崗位能力綜合訓練》課程在學生臨床實習前開課，為學生更好地融入臨床工作，打下了良好的基礎。

表1 學生對該教學方法的主觀反應 人

護理教育應走在學科發展的前列，及時調整教學策略，不斷適應臨床護理變化。這樣可以有效縮小教育與臨床之間的溝壑，從而提高教育，培養高素質護理人才。

［1］王慧玲.臨床護理實踐能力培訓指導：個案護理［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：1.

［2］金玉忠，王慧玲.臨床護理實踐能力培訓指導：個案護理［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：1.

［3］磨琨，黃茜.臨床護理路徑管理模式的應用及效果評價［J］.中華醫院管理雜志，2002，18（3）：170－172.