102例IgA腎病蛋白尿與病理臨床分析

夏楠楠，劉章鎖

（鄭州大學第一附屬醫院 腎內科 鄭州大學腎臟病研究所，河南 鄭州450000）

IgA腎病（IgA nephropathy）是常見的腎小球腎炎之一，約占原發性腎小球疾病的30%［1］。IgA腎病在起病后10年內發生終末期腎病達15%－20%，20年內達30%－40%［2］。國外研究證實蛋白尿的數量與IgAN的進展相關聯［3］。現國內研究蛋白尿對IgA腎病的影響多從傳統的WHO、Lee氏分級著手，有一定局限性。因此，本文將從牛津分型方面著手，研究蛋白尿對IgA腎病病理和臨床的影響，指導臨床治療，判斷疾病預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年10月至2012年9月收治于鄭州大學第一附屬醫院腎內科，行經皮腎穿刺活檢病理確診為原發性IgA腎病的102例。所選病例排除了系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙型肝炎、肝硬化、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等全身疾病所致的繼發性腎損害。全部病理組織均進行光鏡（行HE、PAS、PASM、MASSON 染色）、免疫熒光（行IgG、IgA、IgM及C3、C4、Clq和纖維蛋白原Fib免疫熒光染色）檢查。

1.2 臨床觀察指標及評價標準

臨床觀察項目：性別、年齡、前驅感染史、肉眼血尿、尿常規及尿沉渣鏡檢、肌酐（Cr）、24小時尿蛋白定量、血清C3、血清IgA。評價標準及分組：（1）24小尿蛋白定量（根據尿蛋白量大小）：輕度蛋白尿，24小時尿蛋白定量＜1g，中度蛋白尿，24小時尿蛋白定量1－3.5g，重度蛋白尿＞3.5g；（2）KDIGO關于CKD分級界定：按腎小球率過濾，Ccr＞90mL/min 1級，Ccr 60－89mL/min 2級，Ccr 30－59mL/min 3級，Ccr 15－29mL/min 4 級，Ccr ＜15mL/min 5級。

1.3 牛津病理分型標準

參照2009年IgA腎病牛津病理分型標準（詳見表 ）。

表1 IgA腎病牛津病理分型標準

1.4 免疫熒光分型標準（根據沉積的免疫球蛋白類型） IgA型、IgA＋IgG型、IgA＋IgM 型、IgA＋IgG＋IgM型。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 一般資料 男性64例（占62.7%），女性38例（占37.3%），男女比例1.68∶1，活檢時年齡最小11歲，最大75歲，平均年齡34.31±13.0，其中小于20歲8例（占7.8%），20歲－45歲73例（占71.6%），大于45歲21例（20.6%）。有前驅感染史的19例（占18.6%），呼吸道感染15例（14.7%），消化道感染3例（2.9%）。出現血尿的73例，血尿發生率為71.6%。IgA牛津病理分型單個病理指標所占的比例，M1 27例（26.5%）、E1 24例（23.5%）、S1 65例（63.7%）、T0 69例（67.6%）、T1 18例（17.6%）、T2 15（14.7%），腎小動脈增厚共75例（73.5%），球性硬化共79例（77.4%），新月體病變52例（50.9%）。

2.2 蛋白尿與牛津病理分型指標的關系

由表2可示，樣本中輕度蛋白尿（＜1g）30例（占 29.4%），中 度 蛋 白 尿 （1－3.5g）47 例 （占46.1%），重度（大量）蛋白尿25例（占24.5%）。蛋白尿的程度與毛細血管內增生、節段性的腎小球硬化、腎小管萎縮/間質纖維化、球性硬化、新月體病變的病理改變差異具有統計學意義（P＜0.05），且隨著蛋白尿量的逐漸增多，上述病理改變較重的比例逐漸增多，即病理改變呈加重趨勢。

2.3 蛋白尿和臨床指標的關系

2.3.1 蛋白尿和腎功能的關系

從表3可以看出，蛋白尿與CKD分級的關系：輕度蛋白尿組主要分布在1級，中度蛋白尿主要分布在2、3級，重度蛋白尿主要分布在4、5級，即隨著尿蛋白量的增多，腎功能逐漸下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 病理分型指標與蛋白尿的關系

表3 尿蛋白與CKD分級的關系

2.3.2 蛋白尿和高血壓的關系

如表4所示，按高血壓水平分為3級，其中血壓正常47例（占46.1%），高血壓1級15例（占14.7%），高血壓2級21例（占20.6%），高血壓3級19例（占18.6%）。蛋白尿和高血壓間差異無統計學意義（P＞0.05）

表4 尿蛋白與血壓水平的關系

2.4 蛋白尿與免疫熒光分型、血清C3及IgA的關系

按免疫熒光類型分為：IgA型、IgA＋IgG型、IgA＋IgM型、IgA＋IgG＋IgM型。其中IgA型共70例（占68%），IgA＋IgG 型6例（占5.8%），IgA＋IgM 型25例（占25.2%），IgA＋IgG＋IgM 型1例（占1%）。從表5中可以看出，蛋白尿和免疫熒光分型間差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表5 尿蛋白與熒光分型的關系

IgA 升 高 17 例 （16.7%），C3 降 低 28 例（16.7%）。如表6所示，蛋白尿水平與血清IA、C3水平無關（P＞0.05）。

表6 尿蛋白與血清IgA、C3的關系

3 討論

IgAN首先于1960年由Berger和Hinglais報道，亞洲地區為高發區，在我國約占原發性腎小球疾病的30%－40%［4］。IgA腎病臨床表現多種多樣，幾乎涵蓋了所有腎小球腎炎的臨床表現。而且約1/3以上的患者在病程的20－25年會進展為終末期腎臟病［5］，因此，對IgA腎病的早期診斷、早期控制尤為重要。

IgA腎病可發生于任何年齡，80%以青年人和兒童最常見，發病高峰是20－40歲［5］。本組研究發現，102例原發性IgA腎病患者，小于20歲8例（占7.8%），20歲－45歲73例（占71.6%），大于45歲21例（20.6%），男性64例（占62.7%），女性38例（占37.3%），男女比例1.68∶1。這與國內報道基本一致。其中伴有反復肉眼血尿的患者共13例（占12.7%），鏡下血尿60例（占58.9%），血尿發生率71.6%，低于文獻報道，可能與樣本的地域差異及年齡組成等原因有關。

蛋白尿是影響IgA腎病預后的獨立危險因素［6］。本研究發現，蛋白尿與牛津分型中毛細血管內增生、節段性的腎小球硬化、腎小管萎縮/間質纖維化、球性硬化、新月體病變間存在相關性，且隨著蛋白尿的增多，病理類型加重，且病理類型多呈以腎小球硬化、間質纖維化、新月體病變為主的病變。而且我們還發現，蛋白尿與腎功能之間存在相關性，且隨著蛋白尿的增多，腎功能逐漸惡化，提示蛋白尿是加重腎功能惡化的因素。且近年研究證實，蛋白尿是促進腎臟疾病進展的危險因子，這是由于大量蛋白尿致腎小球高灌注、高濾過、高囊內壓，最終導致腎小球硬化以及腎間質纖維化［7］。因此對蛋白尿早期的良好控制，可延緩腎臟病的進展。

文獻對免疫復合物的沉積類型與病理嚴重程度的報道意見不一，有文獻報道免疫熒光IgA合并C3沉積的預后不良［8，9］，但也有結果顯示免疫復合物的沉積與病理的嚴重程度無關［10］。有學者認為單純IgA型腎組織損傷程度較輕，預后良好，合并IgG及（或）IgM 沉積者，造成的腎組織損傷相應較重［11］。本研究發現，蛋白尿和免疫熒光分型存在相關性，免疫熒光分型中IgA型主要以輕度蛋白尿占多數，而免疫熒光分型中IgA＋IgM型主要以中度蛋白尿為主。因此，免疫熒光分型對臨床癥狀對我們有一定的提示意義。

因此，對于臨床上懷疑IgA腎病的患者應及早行腎穿刺活檢術，并早期積極控制蛋白尿，延緩IgA腎病的進展。

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