補腎祛瘀湯聯合去氧孕烯炔雌醇片治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥不孕48例

郭 淼，齊素云，牛高麗，劉子霞

(1.中國人民解放軍第九十一中心醫院婦科二區，河南焦作454003；2.中國人民解放軍第九十一中心醫院生殖中心，河南焦作454003)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)的發病率逐年上升，30～40歲女性的患病率約占25%［1］，合并不孕者據文獻報道高達50%［2］。腹腔鏡手術術中分解粘連、減少異位病灶、通暢輸卵管［3－4］，聯合術后治療對提高妊娠率至關重要。2007年7月—2011年4月，筆者采用補腎祛瘀湯聯合去氧孕烯炔雌醇片治療腹腔鏡術后子宮內膜異位癥不孕48例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院腹腔鏡確診的EMT不孕患者94例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組48例，年齡 22 ～42歲，平均(32.0 ±9.6)歲；術中探查為卵巢子宮內膜異位囊腫18例，盆腔子宮內膜異位灶6例，兩者兼有24例；合并盆腔粘連42例，其中重度粘連8例；術中行美蘭通液術，輸卵管單側通暢20例，雙側均通暢22例，雙側輸卵管均梗阻6例；原發不孕22例，繼發不孕26例。對照組46例，年齡23～40歲，平均(31.0±7.8)歲；術中探查為卵巢子宮內膜異位囊腫19例，盆腔子宮內膜異位灶5例，兩者兼有22例；合并盆腔粘連41例，其中重度粘連7例；術中行美蘭通液術，輸卵管單側通暢21例，雙側均通暢20例，雙側輸卵管均梗阻5例；原發不孕21例，繼發不孕25例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準

按照《婦產科學》［5］標準。臨床癥狀：繼發性痛經、進行性加劇；不孕或慢性盆腔痛。婦科檢查：盆腔叩及囊性腫塊或盆腔內有觸痛性結節。輔助檢查：超聲可確定盆腔異位囊腫；血清CA-125水平可能增高。腹腔鏡檢查和活組織檢查可確診。

2.2 中醫診斷標準

按照《中西醫結合婦產科學》［6］標準。經行或經后腹痛，痛引腰骶，月經先后不定期，經行量少，色淡暗質稀，或有血塊，不孕或易流產，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟；舌暗滯或有瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

患者癥狀、體征符合西醫診斷標準及中醫腎虛血瘀證辨證標準者；患者有生育要求，原發或繼發性不孕排卵、性激素6項指標正常，月經周期規律者；男方精液分析無異常者。

3.2 排除病例標準

患者無生育要求；患者排卵障礙、性激素6項指標異常，月經周期紊亂者；對本研究藥物過敏者；經超聲及婦科檢查診斷可能合并有子宮腺肌瘤或子宮肌瘤等腫塊，或盆腔腫塊惡性變者；合并盆腔結核病史、心血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全，影響療效判斷者。

4 治療方法

對照組術后給予口服去氧孕烯炔雌醇片(由荷蘭歐加農公司生產，批號109844)，月經第1天開始口服，1片/次，每日固定時間口服1次。治療組在對照組用藥基礎上加服補腎祛瘀湯，藥物組成：枸杞子 15 g，熟地黃15 g，女貞子15 g，菟絲子 15 g，當歸10 g，赤、白芍各 15 g，川牛膝 12 g，柴胡 10 g，蘇木10 g，三棱 10 g，莪術10 g，水蛭 10 g。加減：痛經發作者，加延胡索粉23 g、血竭粉3 g，沖服，以行氣活血止痛；腰痛明顯者，加桑寄生15 g、川續斷15 g、狗脊15 g，以補腎強腰。水煎，1 d 1劑，分早晚口服。

兩組均以3個月為1個療程，治療1個療程后判定兩組妊娠率。

5 結果

見表1。兩組妊娠率對比，經 χ2檢驗，χ2=22.57，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

6 討論

EMT屬中醫學“痛經”“癥瘕”“不孕”范疇。中醫學認為：其發病原因為經期、產后余血流注不能正常排出體外，蓄積與胞宮，形成瘀血。腎藏精，主生長發育，精充氣盛，精液及時泄溢，陰陽合而有子。女性房勞、多產或盆腔手術操作后損傷腎之精血，則腎之精弱氣衰，肝腎同源，氣血虧虛，運行不暢，導致血瘀，瘀久則損傷胞絡，“胞絡者，系于腎”，日久則“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，總之，EMT不孕的主要病因病機是腎虛血瘀［7］。治療上以補腎柔肝，祛瘀消癥為原則，方中枸杞子、熟地黃、女貞子、菟絲子補腎填精，滋水涵木；當歸、白芍補血，達乙癸同源、充實腎精之目的；柴胡條達肝氣，使補而不滯；赤芍、蘇木、三棱、莪術、水蛭加重活血化瘀之力，使瘀去氣行；川牛膝為引經之藥，使藥效直達病所。諸藥合用，共奏補腎益肝，活血祛瘀之效，有攻補兼施之妙。

EMT引起不孕的主要因素［8］：①腹腔鏡探查術中所見多為良性疾病，但具惡性腫瘤的生物學行為，可使盆腔解剖結構異常，使卵巢、輸卵管與子宮、骶韌帶、腸管粘連；或輸卵管異常，失去正常的拾卵、輸卵功能；②EMT患者存在排卵障礙，有研究統計為17%～27%；③EMT患者的自然流產率較高，原因可能與前列腺素(prostaglandin，PG)升高刺激子宮收縮，干擾受精卵著床有關。術后聯合藥物治療是西醫公認的治療EMT不孕的最佳方法。本研究中對照組給予的去氧孕烯炔雌醇片，是炔雌醇和去氧孕烯復方制劑，與子宮內膜孕酮受體的親和力高于黃體酮和炔諾酮，為口服高效孕激素，其孕激素活性較強，具有顯著的排卵抑制作用，抑制子宮內膜發育；但臨床上微創手術聯合西藥治療后妊娠率仍低，本研究妊娠率占23.91%。腹腔鏡手術后中藥補腎祛瘀方聯合去氧孕烯炔雌醇片治療EMT不孕，效果明顯優于對照組，分析原因：①中藥補腎活血法治療EMT不孕在臨床運用中均取得了良好的療效［3－6］，補腎活血法可改善卵巢功能，降低FSH、LH水平，升高E2水平，達到改善卵巢儲備功能之目的［9］；本病患者血液存在高凝狀態［10］，活血化瘀中藥可改善血瘀狀態；腎虛血瘀是不孕的一個重要病因病機，補腎祛瘀是治療不孕的經典方法，該補腎祛瘀方劑是老專家多年臨床經驗總結的精華，故效卓。②腹腔鏡手術術者具有豐富的手術經驗和精良的手術技術，手術團隊配合良好，可最大限度的恢復盆腔異常的解剖結構，減少子宮異位病灶的負荷。術中卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后，使用雙極電凝止血，吸引器對卵巢創面少量沖洗后立即針對性燙凝出血點，燙凝時間每次約持續2 s，凝后立即沖水，使卵巢冷卻，不要損傷卵巢皮質，這些措施均能有效保留卵巢功能。③有研究［1］顯示：術后接受輔助生殖技術助孕也有助于提高妊娠率。

綜上所述，本方法可大大提高腹腔鏡術后子宮內膜異位癥不孕患者的妊娠率，只是樣本數較少，需日后進一步的隨訪及研究。

［1］王珺，應小燕.影響子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析［J］.中國微創外科雜志，2012，12(2)：108 －111.

［2］郎景和.重視疑難性子宮內膜異位癥的臨床與基礎研究［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(9)：641.

［3］朱方法，蔣莉.補腎活血法治療子宮內膜異位癥術后42 例臨床觀察［J］.福建中醫藥，2011，42(1)：32.

［4］吳蘭芬，楊玉秀.子宮內膜異位癥治療進展［J］.吉林醫學，2012，33(3)：614.

［5］樂杰.婦產科學［M］.7 版.北京：人民衛生出版社，2008：358－359.

［6］尤昭玲.中西醫結合婦產科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：561.

［7］堵吉，談勇.再探婦科補腎活血之微［J］.長春中醫藥大學學報，2012，28(1)：187.

［8］周娜，曹保利.子宮內膜異位癥導致不孕癥病因病機及治則方藥的探討［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33(1)：14.

［9］黃艷輝，梁雪芳，肖靜，等.補腎活血法對卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后卵巢儲備功能的干預作用［J］.廣州中醫藥大學學報，2012，29(3)：232 －235.

［10］楊鑒冰，杜艷玲.祛異康對子宮內膜異位癥大鼠血液流變學的影響［J］.現代中醫藥，2009，29(1)：16 －33.