雙味澤苓合劑治療乙型肝炎后肝硬化腹水氣滯濕阻型33例

李嚴生，黨中勤

(河南省中醫院，河南鄭州450002)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現，有75.85%的肝硬化患者合并腹水形成［1］，一旦出現腹水往往提示預后不良。引起肝硬化的病因很多，如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、代謝異常及免疫紊亂等。不同地區引起肝硬化原因不同，我國以病毒性肝炎為主，而嗜肝細胞病毒中又以乙型病毒性肝炎所致肝硬化者為最多。肝硬化腹水的治療應采用綜合性措施，包括以臥床休息、限鈉、利尿為主的一線治療，輸注白蛋白、治療性穿刺放腹水等二線治療，腹水超濾濃縮回輸、腹腔－頸靜脈引流、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)和肝移植等三線治療。2011年6月—2013年1月，筆者采用雙味澤苓合劑治療乙型肝炎后肝硬化腹水氣滯濕阻型33例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院肝膽脾胃科乙型肝炎后肝硬化腹水氣滯濕阻型住院患者65例，按1∶1比例隨機分為治療組和對照組。治療組33例，男24例，女9例;年齡24 ～65 歲，平均(49.13 ±11.84)歲;病程0.5 ～6.3 a，平均(3.5 ±0.6)a。對照組32 例，男22 例，女10 例;年齡25～65 歲，平均(48.98 ±11.89)歲;病程0.6 ～5.8 a，平均(3.2 ±0.5)a。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［2］中水臌的診斷依據及《中醫內科學》［3］鼓脹氣滯濕阻證候特點制訂。主癥:腹脹按之不堅，肋下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少，大便黏滯不爽，舌質淡，苔薄白或白膩，脈弦細或濡細。次癥:納差或食后胃脘部脹痛，惡心欲嘔，大便溏薄，乳房脹痛或結塊，心煩失眠，乏力，形體消瘦，下肢水腫，肝掌，蜘蛛痣，黃疸。具備主癥和2個次癥即可診斷。

2.2 西醫診斷標準

參考《肝硬化中西醫結合診治方案(草案)》［4］診斷標準并結合本研究實際情況制訂。主要指征:既往有乙型肝炎病史，入院時查乙型肝炎五項及HBV-DNA定量顯示HBsAg(+)和/或HBV-DNA陽性者;B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大，或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀;或門靜脈內徑≥14 mm;或脾臟增大，脾靜脈內徑≥10 mm;腹腔有腹水，伴或不伴腹壁靜脈怒張。次要指征:一般肝功能異常(血清清蛋白含量下降，A/G倒置，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長等);肝病面容(臉色晦暗無華)，可見蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質地偏硬、脾大、男性乳房發育。具備主要指征和部分次要指征即可確診。

3 治療方法

對照組根據病情給予西醫常規治療。①抗病毒治療:若先前進行抗病毒治療的，仍給予抗病毒治療;對沒有進行抗病毒治療而有抗病毒治療適應征者，在簽屬抗病毒治療知情同意書的情況下選用合適的抗病毒藥物治療。②支持療法:支鏈氨基酸(由天津天安藥業股份有限公司生產，批號0812052)250 mL/d，靜脈滴注;對于血漿清蛋白低于25 g/L時給予人血清蛋白(由華蘭生物工程股份有限公司生產，批號 200808066)10 g或新鮮血漿(由河南省中醫院配血中心從鄭州血站統一購置)200 mL，交替使用，直至血漿清蛋白大于或等于28 g/L。③護肝治療:甘利欣注射液(由江蘇正大天晴藥業股份有限公司生產，批號0812032)150 mg/d，靜脈滴注。④對癥治療:針對腹水可按螺內酯(由杭州民生藥業集團有限公司生產，批號T－08T517)40 mg，呋塞米片(由江蘇亞邦藥業集團生產，批號0812039)20 mg的比例晨起頓服。⑤腹水超濾濃縮回輸:對于腹水經B超提示液性暗區大于100 mm的患者給予腹水超濾濃縮回縮治療。

治療組在對照組治療基礎上加服雙味澤苓合劑，藥物組成:澤瀉25 g，澤蘭15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，陳皮25 g，厚樸30 g，丹參25 g，黃芪25 g，白術30 g，玉米須 15 g，大腹皮 30 g，車前子(包煎)30 g。由河南省中醫院統一購置，每次煎煮7劑，采用YFY13/3A型號的煎藥機煎煮，每次加水4 000 mL，密閉煎煮40 min，取汁2 800～3 000 mL，在無菌條件下裝袋密封，每袋200 mL，每次1袋，每日2次，早晚口服。

兩組均以4周為1個療程，共治療2個療程。

4 觀測指標

用藥前后各查1次血、尿、大便常規，腎功能(BUN、Cr)，心電圖。觀察服用本藥后有無不適感覺，癥狀和體征，實驗室檢查及影像學B超檢查，患者Child-pugh評分分級。

5 療效判定標準

參照《肝硬變腹水中醫療效判定標準草案》［5］及Child-pugh評分分級標準，并結合療程結束后第12周后隨訪到的腹水復發情況制訂。顯效:2個療程(8周)結束時，腹水完全消退，主要癥狀、體征基本消除，食欲及一般狀況良好;肝脾腫大穩定不變或改善，無叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)及PT恢復正常，Child-pugh分級降低或不變;療程結束后12周隨訪腹水無復發。好轉:2個療程(8周)結束時，腹水減輕50%以上而未完全消失，主要癥狀、體征減輕，食欲及一般狀況;肝脾腫大穩定不變，無明顯叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)及PT好轉幅度在50%以上而未完全正常;療程結束后12周隨訪腹水復發。無效:未達好轉標準或惡化者。

6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統計學意義。

7 結果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經 Ridit分析，u=2.14，P ＜0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組治療后Child-pugh分級對比

見表2。第2療程結束時兩組患者Child-pugh分級經 χ2檢驗，差別有統計學意義(P ＜0.05)，說明治療組在改善患者Child-pugh分級方面明顯優于對照組。

表2 兩組治療后Child-pugh分級對比

7.3 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時門脈內徑、脾臟厚度、腹水深度、癥狀體征積分對比

見表3。

表3 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時門脈內徑、脾臟厚度、腹水深度、癥狀體征積分對比 ±s

表3 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時門脈內徑、脾臟厚度、腹水深度、癥狀體征積分對比 ±s

注:與同組治療前對比，＊＊P＜0.01;與第1療程治療后對比，##P＜0.01;與對照組第2療程治療后對比，△△P＜0.01。

組 別 例數 時 間 門脈內徑/mm 脾臟厚度/mm 腹水深度/mm 癥狀體積積分/分治療前 14.56 ±1.75 46.33 ±11.48 86.15 ±7.75 15.18 ±2.治療組 33 05第1 療程 14.13 ±1.65 46.01 ±11.28 32.10 ±5.95＊＊ 3.18 ±3.21＊＊第2 療程 13.78 ±1.48 45.23 ±10.45 3.25 ±1.02##△△ 2.62 ±2.35△△對照組 32 6.11 ±4.62治療前 14.34 ±1.96 45.61 ±10.64 86.88 ±6.46 15.24 ±2.15第1 療程 14.02 ±1.79 45.48 ±10.34 46.54 ±7.45＊＊ 8.04 ±4.65＊＊第2 療程 13.99 ±1.51 45.37 ±10.29 10.54 ±4.87##

7.4 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時 ALT、AST、TBIL、ALB、PTA 對比

見表4。

表4 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時ALT、AST、TBIL、ALB、PTA對比 ±s

表4 兩組治療前、第1療程結束時、第2療程結束時ALT、AST、TBIL、ALB、PTA對比 ±s

注:與同組治療前對比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與第1 療程治療后對比，#P ＜0.05，##P ＜0.01;與對照組第2 療程治療后對比，△△ P＜0.01。

組 別 例數 時間 ALT/(μ·L－1) AST/(μ·L－1) TBIL/(μmol·L－1) ALB/(g·L－1)PTA/%治療前 71.85 ±43.07 88.56 ±56.93 74.18 ±66.69 28.48 ±治療組 33 3.54 48.88 ±15.35第1 療程 55.75 ±31.07 57.96 ±36.33* 54.98 ±40.79 32.53 ±2.79＊＊ 51.34 ±9.14第2 療程 32.04 ±21.47## 37.46 ±30.03# 35.76 ±23.13# 35.82 ±2.81##△△ 61.39 ±14.83##△△對照組 32 30.45 ±3.55 50.06 ±14.88治療前 65.98 ±35.86 70.48 ±35.64 65.65 ±64.34 29.33 ±3.60 50.39 ±16.57第1 療程 54.58 ±28.86 67.89 ±51.50 63.15 ±41.09 30.23 ±3.80 49.98 ±12.86第2 療程 33.53 ±21.98## 40.66 ±32.21# 39.23 ±25.19##

7.5 兩組治療前后安全性對比

治療組血常規治療前正常9例，治療后異常3例;肝功能治療前正常0例，治療后異常4例。對照組血常規治療前正常8例，治療后異常3例;肝功能治療前正常0例，治療后異常7例。兩組尿常規、大便常規、腎功能及心電圖均治療后檢測未見異常，也未發現任何過敏反應。表明雙味澤苓合劑在治療乙型肝炎后肝硬化腹水氣滯濕阻型的同時，對心、腎功能無明顯損害。

7.6 隨 訪

療程結束后12周對患者腹水是否復發進行隨訪，治療組腹水基本穩定30例，腹水復發3例;對照組腹水基本穩定17例，腹水復發15例。

8 討論

肝硬化腹水屬中醫學“脅痛”“積聚”“癥積”“膨脹”“單腹脹”“水膨”“肝水”范疇。病因病機復雜，正氣不足，感受“濕熱疫毒”之邪，“濕熱疫毒”侵犯機體影響肝主疏泄、主藏血，日久勢必木郁克土，即《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾”。肝脾俱病，肝氣郁滯，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，水谷精微不能輸布全身以奉養他臟，水濕亦不能轉輸以排泄體外，病延不愈，進而影響腎之開闔、肺之宣發肅降、三焦之通調水道，正常疏泄、運化、宣發、通調、蒸騰、排泄功能失調;水溢脈外，滲于腹中，積于腹腔，發為腹水。該病涉及肝、脾、腎、肺、三焦等多個臟腑器官，屬本虛標實，虛實夾雜證，故治療上不能單純使用某一種方法，純補或猛攻，以圖眼前之利。宜攻、補、消3者兼施，以扶正祛邪與行氣、活血、利水并舉，從氣、血、水3處著手，使氣足則水化，氣行則水行，血活則水利。應全面調動多個臟腑，恢復機體氣化功能，使氣機調暢，血流通暢，水精四布，營養周身，標本兼治。

雙咪澤苓合劑方中澤瀉、澤蘭、茯苓、豬苓健脾滲濕，活血利水，用以治療因濕阻所致的腹脹按之不堅、肋下脹滿、小便短少、大便黏滯不爽等臨床癥狀和體征;黃芪、白術益氣健脾，利水消腫，用以治療飲食減少、食后作脹、乏力等臨床癥狀;丹參活血化瘀，用以治療因瘀所致的脹下疼痛;陳皮、厚樸、大腹皮下氣除滿，健脾利水，用以治療氣滯所引起的腹脹、噯氣不適、肋下脹滿等臨床癥狀;車前子、玉米須利濕清熱，可改善小便短少、大便黏滯不爽等癥狀。該方組方嚴謹，配伍得當，共奏行氣利水、健脾益腎、活血化瘀之效，對于乙肝后肝硬化腹水氣滯濕阻型可謂是有的放矢，標本兼治，臨床上收到了良好的治療效果。

本研究表明:治療組比對照組更快、更明顯地改善患者臨床癥狀、體征，說明雙味澤苓合劑能夠很好地改善乙型肝炎后肝硬化腹水氣滯濕阻型患者的臨床癥狀及體征，提高患者的生活質量，收到較好的臨床療效。

［1］Spahr L，Villeneuve JP，Tran HK，et al.Furosemide-induced natriuresis as a test to identify cirrhotic patients with refractory ascites［J］.Hepatology，2001，33(1):28 －31.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994.

［3］張伯臾.中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1985:192.

［4］危北海，張成岱，陳治水，等.肝硬化中西醫結合診治方案(草稿)［J］.中國中西醫結合雜志，2004，24(10):121 －128.

［5］中國中醫藥學會內科肝病專業委員會.肝硬變腹水中醫療效判定標準［J］.中華肝臟病雜志，1993，8(9):344－347.