肅肺清腸合劑治療急性呼吸窘迫綜合征15例*

薛海霞，楊 濤

(甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州730050)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、肺順應(yīng)性下降，X線胸片示肺部浸潤陰影。其病情發(fā)展迅速，病死率(40% ～60%)居高不下［1］，是危重病患者致死的重要原因之一。目前，藥物治療在ARDS的治療中一直處于輔助地位。早期臨床主要以有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣來改善血氧飽和度，但這給患者帶來很大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及肺表面活性物質(zhì)替代治療等臨床實(shí)踐尚未證明安全有效。為了尋找有效的治療方法，本院ICU在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，在甘肅省名中醫(yī)李妍怡主任醫(yī)師指導(dǎo)下，加減化裁經(jīng)典方劑三子養(yǎng)親湯、大承氣湯和血府逐瘀湯而成肅肺清腸合劑，并聯(lián)合西醫(yī)綜合治療ARDS 15例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2009年1月—2011年12月間本院ICU病房ARDS患者30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組15例，男10例，女5例;年齡25～62歲，平均(43.27±8.70)歲;病程 ＜24 h;原發(fā)病為嚴(yán)重創(chuàng)傷者8例，重癥肺炎者3例，心肺復(fù)蘇后4例;急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分10～16分;計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)評(píng)分5～9分。治療組15例，男12例，女3例;年齡28～65歲，平均(44.27±8.20)歲;病程＜24 h;原發(fā)病為嚴(yán)重創(chuàng)傷7例，重癥肺炎5例，心肺復(fù)蘇后3例;APACHEⅡ評(píng)分11～18分;CT評(píng)分5～10分。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 ±s

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 ±s

注:與對(duì)照組對(duì)比，*P ＞0.05。

組 別 例數(shù)氧合指數(shù)治療組 15 12 3 44.27 ±8.20* 13.47 ±2.03* 6.73 ±1.53* 160.00 ±17.51性別男女年齡/歲 APACHEⅡ評(píng)分/分 CT評(píng)分/分*0.744 0.932 0.452 0.265對(duì)照組 15 10 5 43.27 ±8.70 13.40 ±2.10 7.00 ±1.56 157.33 ±19.96 P

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》［2］:①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200;③X線胸片表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影;④中心靜脈壓正常。

3 治療方法

兩組患者均給予綜合治療:①早期原發(fā)病的積極處理，包括原發(fā)病的外科干預(yù)、液體復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)平衡，在循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，盡可能負(fù)平衡，保持肺部相對(duì)較干的狀態(tài);②機(jī)械通氣，低潮氣量肺保護(hù)性通氣策略;③營養(yǎng)支持治療，早期放置鼻空腸管，盡可能早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防細(xì)菌移位，造成菌群失調(diào)。治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上，加服肅肺清腸合劑，50 mL/次，3次/d，連續(xù)治療14 d。肅肺清腸合劑，委托甘肅省中醫(yī)院藥劑科制備。全方由大黃、枳實(shí)、蘇子、萊菔子、半夏、貝母、岷當(dāng)歸、川芎組成。所有藥材洗凈后，按照合劑制備工藝，經(jīng)過浸提→純化→濃縮→分裝→滅菌而成。

4 觀測(cè)指標(biāo)

采用美國雷杜RT-6100酶標(biāo)儀檢測(cè)患者治療前后TNF、IL-8，美國GEM Premier 3000動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2的變化，并比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組治療前后TNF-α、IL-8對(duì)比

見表2。兩組患者治療后，TNF-α、IL-8均得到改善，與治療前相比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 TNF-α、IL-8與對(duì)照組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-8對(duì)比 ±s

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-8對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，##P＜0.05;與對(duì)照組治療后對(duì)比，△△ P＜0.05。

組 別 例數(shù) TNF-α/(μg·L－1)IL-8/(μg·L－1)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 15 13.29 ±0.86 10.13 ±1.03##△△ 8.12 ±0.84 5.93 ±0.64##△△對(duì)照組 15 13.18 ±0.79 11.87 ±0.80## 8.32 ±0.75 7.36 ±0.62##

6.2 兩組治療前后PaO2、PaO2/FiO2對(duì)比

見表3。兩組患者治療后，PaO2、PaO2/FiO2均得到改善，與治療前對(duì)比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后治療組 PaO2、PaO2/FiO2與對(duì)照組對(duì)比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后PaO2、PaO2/FiO2對(duì)比 ±s

表3 兩組治療前后PaO2、PaO2/FiO2對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，##P＜0.05;與對(duì)照組治療后對(duì)比，△△ P＜0.05。

PaO2/mm Hg組 別 例數(shù)PaO2/FiO2治療前 治療后治療組 15 34.63 ±1.71 43.26±2.40##△△ 156.53 ±21.52 274.33 ±19.10##△△治療前 治療后對(duì)照組 15 33.08 ±2.41 41.26 ±1.98## 149.73 ±18.99 239.13 ±17.18##

6.3 兩組臨床指標(biāo)觀察對(duì)比

見表4。治療后，治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、肺片陰影消失時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組對(duì)比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床指標(biāo)觀察對(duì)比 ±s

表4 兩組臨床指標(biāo)觀察對(duì)比 ±s

注:與對(duì)照組對(duì)比，＊＊ P ＜0.05。

組 別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間/d 胸片陰影消失時(shí)間/d 住院時(shí)間/d治療組 15 8.80 ±1.52＊＊ 6.20±1.27＊＊ 13.93 ±1.44＊＊對(duì)照組 15 12.27 ±1.91 9.67 ±1.35 16.20 ±1.70 P 0.000 0.000 0.004

7 討論

ARDS是一種臨床常見危重癥，其本質(zhì)是一種炎癥。當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、缺氧等致病因素侵襲時(shí)，腸黏膜屏障受損，腸源性內(nèi)毒素移位入血，激活單核巨噬細(xì)胞等，促使各種炎性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子 TNF-α，白細(xì)胞介素類IL-1、IL-2、IL-8等)過量釋放，進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起機(jī)體免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，形成炎癥的“瀑布樣鏈鎖反應(yīng)”，造成肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使大量富含蛋白質(zhì)液體進(jìn)入肺組織，形成肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫，透明膜形成及肺泡的陷閉，導(dǎo)致急性肺損傷、ARDS［3－4］。ARDS 的致病因素中，TNF-α 是炎癥反應(yīng)中釋放最早、最重要的內(nèi)源性介質(zhì)，TNF-α與IL-1一起共同啟動(dòng)炎性反應(yīng)。炎癥的第二介質(zhì)IL-8是一種強(qiáng)而有力的中性粒細(xì)胞趨化和活化因子，在ARDS患者中有明顯升高，且與肺損傷程度呈正相關(guān)［5］。因此，干預(yù) TNF-α與 IL-8的產(chǎn)生、釋放可以有效防止ARDS的進(jìn)行性發(fā)展和惡化。

ARDS屬中醫(yī)學(xué)“喘脫”范疇。在患者受到嚴(yán)重致病因素侵襲后，外邪入內(nèi)，正氣受損，邪毒亢盛，而致氣機(jī)阻滯，腸胃運(yùn)化失常;積滯內(nèi)阻，瘀久化熱，則腑氣不通，此時(shí)病人以實(shí)熱亢盛為主要臨床表現(xiàn)，可見發(fā)熱、大便秘結(jié)、腹脹等癥狀。此時(shí)若正氣尚足，則病向愈;若邪氣太盛，正氣不足以抗邪外出，則發(fā)生傳變，由于肺與大腸相表里，則火熱循經(jīng)上炎，熱壅滯于肺，灼傷氣陰，煎熬血液，則見血瘀，痰淤互結(jié)，則肺失肅降。因此可見暴喘、結(jié)胸、腑實(shí)，表現(xiàn)為陽明腑實(shí)喘滿證。若治療不當(dāng)，則內(nèi)閉外脫，導(dǎo)致死亡。

針對(duì)ARDS的中醫(yī)病因病機(jī)，筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的經(jīng)典理論，結(jié)合近十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在甘肅省名老中醫(yī)李妍怡老師的指導(dǎo)下，選用肅肺清腸合劑治療ARDS，獲得較好療效。肅肺清腸合劑由三子養(yǎng)親湯、大承氣湯及血府逐瘀湯化裁而成，方中大黃、枳實(shí)為君藥，瀉熱通腑，行氣導(dǎo)滯，蕩滌腸道積熱，釜底抽薪，使腑氣得通、肺氣得降;蘇子、萊菔子、半夏、貝母為臣藥，降氣行痰，止咳平喘，合而肅肺，使氣順痰消，咳喘得平;當(dāng)歸、川芎為佐藥，活血化瘀、疏通肺絡(luò)，以散瘀血而暢氣機(jī)。全方以通腑為主，肅肺為輔，兼以活血化瘀，故對(duì)ARDS患者“喘息不得平臥，肺熱腑實(shí)兼積瘀”起到針對(duì)性治療作用。

本課題在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)病理機(jī)制研究，針對(duì)ARDS發(fā)病關(guān)鍵炎癥因子TNF-α、IL-8和主要臨床指標(biāo)PaO2、PaO2/FiO2進(jìn)行了觀察，研究發(fā)現(xiàn):肅肺清腸合劑能夠降低ARDS患者炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-8 的產(chǎn)生和釋放，改善患者 PaO2、PaO2/FiO2，大大減少機(jī)械通氣時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間和住院時(shí)間。本研究表明:肅肺清腸合劑可防止炎癥的進(jìn)一步傳變，使ARDS得到有效治療，可提高臨床療效，減輕患者痛苦，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，是值得研究和開發(fā)的臨床新藥。

［1］Brun-Buisson C，Minelli C，Bertolini G，et a1.Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units.Results from the ALIVE study［J］.Intensive Care Med，2004，30(1):51 －61.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):343.

［3］薛禮美，陶秋矗，王明武.中藥腸肺清顆粒結(jié)合機(jī)械通氣治療ARDS的臨床療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(4):642－643.

［4］陳健，許玲，呂書勤.益氣通腑利水中藥對(duì)ARDS大鼠腫瘤壞死因子－α和白細(xì)胞介素－10影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，22(4):1009 －1010.

［5］顧興，金發(fā)光.細(xì)胞因子在 ARDS發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7(9):1384 －1385.

(本文承蒙李妍怡主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱!)