膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石的臨床體會

唐 滔，宋 平，閻玉礦

(深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳，518116)

膽道結石的成因較復雜，發病率較高，術后殘石復發率及再次手術率高。雖然隨著膽道鏡技術的發展，手術方式逐漸增多，通過膽道鏡探查定位后結石多可用取石鉗或網籃取出;但仍有部分患者因結石嵌頓于膽道狹窄處或巨大等無法取出。此類結石成為肝膽外科極為復雜的常見病與難治病。隨著微創外科的日臻成熟，傳統膽道外科的手術方式正在改變，微創治療膽道結石已得到廣泛應用?，F回顧分析2008年6月至2012年6月我院為60例膽道結石患者行腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石術的臨床資料，并與同期64例開腹手術進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例膽道結石患者中60例行腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石術(觀察組);64例行傳統開腹手術，術中配合膽道鏡取石，未使用鈥激光(對照組)。觀察組中男36例，女24例;22～77歲，平均(46.5±4.2)歲;結石位于肝左葉18例，右葉24例，左右肝管18例;合并膽總管結石9例;4例有膽囊切除史，35例有反復右上腹疼痛發熱史，10例合并黃疸。對照組中男42例，女22例;21～75歲，平均(48.5±3.5)歲;結石位于肝左葉20例、右葉24例、左右肝管20例;合并膽總管結石10例，6例有膽囊切除史，40例有反復右上腹疼痛發熱史，15例合并黃疸。兩組患者年齡、性別、結石分布差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。術前均行超聲、CT、核磁共振胰膽管造影及經內鏡逆行胰膽管造影證實肝內外膽管結石。

1.2 手術方法 采用奧林巴斯纖維膽道鏡、電視監視系統，德國Lumenis公司鈥激光器(Holmium:YAG)，最大平均輸出功率5 W，波長2.1 nm，脈沖峰值寬度600 s。(1)對照組:取常規開腹切口入腹后切除膽囊，切開膽總管，置入纖維膽道鏡，進入肝內膽管，見到結石后用取石鉗或取石網籃取出。無法取出的結石，先留置T管，2個月后待膽管炎癥、水腫消退，再經T管竇道膽道鏡取石。(2)觀察組:腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管，經劍突下切口插入取石鉗，先取出較明顯的易取大塊結石。再置入纖維膽道鏡，探查肝內外膽管，先用網籃嘗試取出較小結石。肝內Ⅱ、Ⅲ級膽管較大結石，填滿膽管，鑄型結石，結石緊密嵌頓等，膽道鏡應盡量進入Ⅱ、Ⅲ級甚至Ⅳ級肝內膽管，了解結石分布情況，再采用鈥激光碎石。將鈥激光光導纖維經膽道鏡器械孔置入肝內膽管內，光纖頭需超出膽道鏡1.5 cm以上，避免大功率激發，以免損傷膽道鏡，術中注意觀察結石性狀、硬度，以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖能量及脈沖頻率，并根據術中情況進行調整。鈥激光碎石可由結石邊緣開始，光導纖維頂端抵住結石側面，通過碎石于邊緣表面產生腔隙，而后反復移動光纖維頂端進行碎石，逐漸擴大腔隙。不建議由結石中心開始碎石，尤其較大的整塊結石，因為這樣可能導致結石破碎成幾塊較大結石，仍需再次粉碎，而此時結石可能出現浮動，使光纖頭不易對準結石，增加碎石的難度，并容易損傷膽管。雖然鈥激光的組織損傷厚度＜0.5 mm，但激光發射時光纖頭盡量抵住結石中心位置，以免接觸膽管壁，注意向膽管內持續注水保持視野清晰。如膽管膜狀狹窄，可采用鈥激光適當切開狹窄環，擴大結石顯露面積，直視下激光碎石。如結石粉塵較多，導致視野模糊，應暫停操作，以免完全擊穿結石而未發現膽管壁損傷。待視野沖洗干凈后繼續碎石。術中加壓沖洗，使膽道沖洗達到足夠壓力，肝內膽管適當擴張以更好地起到沖洗膽道、清晰視野的作用。操作完成后建議置入較粗的T管，T管盡量與膽總管保持垂直，使竇道保持直、短、粗狀態，利于術后再次行膽道鏡檢查或取石。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，數據以(均數±標準差)(±s)表示，采用t檢驗，組間對比用χ2檢驗，部分數據行Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組中58例(96.7%)結石完全取凈，手術時間平均(98.93±10.66)min，平均住院(8.3 ±1.7)d，術后殘余結石2例，經T管竇道膽道鏡再次取石成功。對照組中38例(59.4%)取凈結石，手術時間平均(122.8±13.43)min，平均住院(13.98±1.49)d;殘余結石25例，術后經T管竇道膽道鏡再次取石，其中6例經2次取石，3次、4次取石及再次開腹手術各2例。兩組患者手術時間及住院時間差異有統計學意義(P＜0.01)，術后膽道出血、肝功能損傷、腹水等并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。術后隨訪2～30個月，兩組患者均無膽管炎、膽管狹窄、肝功能異常等并發癥發生。兩組患者手術結果見表1，并發癥情況見表2。

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

表1 兩組患者手術結果比較(±s)

組別 例數(n) 手術時間(t/min) 住院時間(t/d) 住院費用(元)觀察組60 98.93 ±10.66 8.3 ±1.70 8 295.22 ±641.18對照組 64 122.8 ±13.43 13.98 ±1.49 5 215.332 ±441.28 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者手術并發癥比較［n(%)］

3 討論

膽石癥是臨床常見病，成石病因較復雜，與肝內外感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病等因素有關。國內資料統計，我國膽石病患病率為0.19% ～10.11%，平均5.16%，其中30%的結石位于膽管內，術后結石殘余率高達40%～70%，而約30%的病例需再次行膽道手術［1-2］。目前，不論微創手術抑或常規開放手術主要使用纖維膽道鏡取石，膽道鏡可于直視下取出肝內外膽管結石，從而避免了取石的盲目性［3］。但較復雜的肝內外膽管結石仍無法完全取凈，對于這種情況雖然國內不斷推出新的碎石方法如超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機械碎石等，但上述方法存在效率低、取石效果不佳、手術時間較長等問題。術后結石殘余及復發率較高，處理較棘手［4-6］。

鈥激光是新型外科手術激光，首先被應用于泌尿系結石。鈥激光具有對結石穿透力小、周圍組織熱損傷小、碎石完全等優點;同時可于膽道狹窄處行鈥激光切割，解除膽道狹窄，使膽道鏡能繼續將鈥激光送至結石處，達到碎石取石的目的;既保留了膽道鏡處理結石直觀、微創的特點，又發揮了鈥激光碎石安全、有效、快速的優勢［7-9］。鈥激光已越來越廣泛地應用于肝內外膽管結石的治療。

自2008年6月，我們開始采用鈥激光聯合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石，效果較好［10］。本研究中，兩組均取得較滿意的取石效果。但肝內膽管巨大結石、鑄型結石、結石緊密嵌頓、管腔開口狹小導致結石嵌頓等情況，觀察組結石取凈率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。分析原因主要為復雜的肝內結石或管腔開口狹小時，單獨使用膽道鏡取石網籃難以繞過結石，或被結石擠壓導致開套困難，導致取石失敗。而膽道鏡結合鈥激光，可在膽道鏡監視下用激光碎石或切割狹窄管腔開口，方便取石網籃通過。一般將結石擊碎為＜4 mm的碎塊，可順利地沖洗或用取石網籃取石，降低了結石殘留率。此外，使用鈥激光切割狹窄膽道管腔時必須由技術熟練經驗豐富的醫師操作，初學者或技術不熟練者不建議使用鈥激光切割狹窄膽道管腔，以避免膽道損傷及擊破肝內較大血管導致難以控制的膽道出血。

本研究中，觀察組開展初期手術時間較長，可能與開展初期配合生疏，對鈥激光使用不熟悉有關。隨著鈥激光操作技術的熟練，后期觀察組手術時間明顯縮短。開腹膽道取石對患者創傷大，術后切口感染率及結石殘余率較高，住院時間長，增加了再次手術的機會，也提高了行肝臟切除及膽腸吻合等復雜手術的幾率。因此綜合評價后，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療膽道結石的臨床應用價值較高。但鈥激光的使用也有其局限性，不能因過度追求微創化而否定開腹或其他術式的價值。發生以下情況時，不應勉強操作，應果斷終止腹腔鏡下鈥激光碎石:(1)術中發生難以控制的膽道出血，導致視野模糊;(2)部分肝葉內填滿結石，導致肝葉萎縮;(3)膽管內開口嚴重狹窄，使用鈥激光難以切割擴張。如果強行碎石可能引發膽漏等嚴重并發癥、增加手術風險、加重患者手術創傷、延長住院時間等。此時可中轉開腹后行部分規則肝切除或暫時留置T管，待患者病情穩定后再二次手術取石。

總之，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管結石可有效降低結石殘留率，減輕患者創傷，是肝膽外科值得推廣探索的微創治療技術。

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