中西醫結合療法對重癥肺炎機械通氣患者的脫機療效觀察

張 勇 張義東 盛陳卓婭

（浙江省德清縣人民醫院，浙江 德清 313200）

重癥肺炎多伴有呼吸衰竭，需行有創機械通氣治療，多數患者經控制肺部感染及糾正生理學參數的異常可實現脫機［1］。但部分患者因機械通氣療程過長，導致肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，出現脫機困難。研究顯示，在西醫治療的基礎上，服用補氣益肺湯并結合適當的運動鍛煉，能促進重癥肺炎患者呼吸困難、運動耐力和生活質量方面的改善［2］。筆者在重癥肺炎有創通氣患者中應用中西醫結合療法，觀察其脫機療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年2月至2010年12月入住德清縣人民醫院綜合ICU的重癥肺炎行機械通氣治療患者93例。納入標準：（1）機械通氣時間＞14 d，行氣管切開；（2）無腦血管后遺癥、無四肢活動障礙，清醒后合作。征得患者同意后將常規治療者設為對照組，在常規治療的情況下再行中醫治療及運動鍛煉者設為試驗組。其中試驗組48例，男性25例，女性23例；平均年齡（71.12±6.02）歲。對照組45例，男性22例，女性23例；平均年齡（70.02±6.96）歲。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者在第1階段（機械通氣第3～15日），通氣模式均為壓力控制通氣模式（PC-Mode），參數設置分別為：呼吸頻率（f）10～12 次/min、壓力控制（PC）12～20 cm H2O、氧濃度（FiO2）40％～50％、呼氣末正壓（PEEP）5～10 cm H2O、觸發靈敏度 1.5～3 L/min。逐漸過渡至第2階段（機械通氣第15～25日），晚間PCMode（參數同前），日間壓力支持通氣模式（PSVMode），參數設置分別為：壓力支持（PS）8～15 cm H2O、FiO240％～45％、PEEP5～10 cm H2O、觸發靈敏度 1.5～3 L/min。第3階段日間（機械通氣第25日及以后）及晚間均為PSV-Mode（參數同第2階段日間），各通氣參數的實際應用均根據患者的實際肺功能在所列范圍內進行調整。同時，兩組患者均輔以藥物治療，主要是以化痰、應用抗生素、炎癥介質抑制劑為主。并行呼吸道常規管理，即采取翻身、拍背、濕化、吸痰、霧化及呼吸監測綜合管理方法。試驗組除常規治療及呼吸道管理外，給予鼻飼補氣益肺湯：人參20 g，黃芪50 g，丹參30 g，白術 15 g，五味子 15 g，川芎 15 g，紅花 10 g，麥冬15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。并根據患者病情行循序漸進的運動鍛煉：第1步，患者初入ICU，行氣管插管機械通氣時，由于需鎮靜治療，由護士對患者行被動運動，即握拳和雙上肢上舉練習，雙下肢屈曲 90 °、直腿抬高 30 °，兩腿交替練習［3］，5～10 min/次，每日3次，并每隔2 h轉身側臥；第2步，因機械通氣治療的長期性，患者一般予以氣管切開，氣切后，患者舒適度提高，一般停用鎮靜劑，患者意識轉清，氣切后第2日，向患者說明鍛煉的目的、意義，同時行被動運動，運動方法同上；第3步，氣管切開4 d后，患者完全能配合治療，同時病情也基本穩定，PaCO2明顯下降，可維持坐姿20 min，每日3次；第4步，氣切10 d后，待患者自覺主動完成鍛煉，同時在病情和體力的允許下，可逐漸抬高床頭至半坐位（60°以上），行主動運動療法，維持坐姿20 min，每日3次，同時鼓勵患者根據自己的體力狀況練習坐于床旁，時間不做固定要求；第5步，氣切20 d后，維持坐姿20 min，每日3次，鼓勵患者盡可能坐于床旁，同時協助患者至床邊椅子上就坐，每日 20 min［4］，患者自覺體力許可，行主動運動療法。 鍛煉主要集中在 8∶00～20∶00，運動時患者情況不穩，如平均動脈壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于120 mmHg，心電圖上可見的ST段壓低伴隨有胸痛，呼吸急促（頻率高于30次/min），SaO2低于90％，可暫時停止或延長間隔時間［5］。

1.3 觀察項目 比較兩組治療前后潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、PaCO2和心率（HR）改善，機械通氣、ICU 住院時間及呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件。不同時間點兩組 VT、f、PaCO2和 HR 結果以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗。兩組間VAP發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VT、f、PaCO2和HR比較 見表1。結果提示機械通氣第3日，兩組各觀察指標均無明顯差異（P＞0.05）。機械通氣第15日，試驗組VT、f、PaCO2改善明顯優于對照組（P＜0.01）。機械通氣第25日，試驗組 VT、f、PaCO2、HR 改善均優于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組不同時間點 VT、f、PaCO2和 HR 比較（x±s）

2.2 兩組VAP發生率比較 試驗組VAP發生率為6.25％（3/48），對照組 VAP 發生率為 22.22％（10/45），試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組機械通氣及ICU住院時間比較 見表2。試驗組機械通氣時間及ICU住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組機械通氣及ICU住院時間比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣及ICU住院時間比較（d，±s）

組 別 n 機械通氣時間 ICU住院時間試驗組 48 24.02±1.95△ 29.50±2.26△對照組 45 32.13±2.33 35.54±2.73

3 討論

中醫學認為重癥肺炎多因“邪之所湊，其氣必虛”，調節臟腑功能是重癥肺炎治療中的關鍵之一。補氣益肺湯方中的人參、黃芪、白術補益心肺，改善心肌代謝，增強心肌儲備能量；丹參、川芎、紅花還可以活血化瘀，改善受損的微血管內皮細胞的超微形態和結構，對肺微血管內皮細胞有保護作用，減少細胞因子的釋放［6］。同時由于心肺功能的改善，呼吸肌做功能力增強，呼氣后肺泡內殘存氣體減少，PaCO2降低，試驗組患者機械通氣15 d后PaCO2值較對照組明顯下降，也可說明患者通氣功能好轉。四肢肌肉群的訓練，還可消除重癥肺炎患者因長期臥床導致的：呼吸困難-活動受限-肌群萎縮-活動后更加嚴重的呼吸困難-活動進一步減少，這一惡性循環，減輕呼吸短促。試驗組患者機械通氣第15日后呼吸頻率較對照組下降明顯即可證明。運動鍛煉時，患者有更多的時間保持半臥位及坐立位進行活動，減少了胃食管返流吸入的高危因素。同時伴隨運動強度與幅度的逐漸加大，膈肌活動和胸廓擴張范圍也逐漸增大，膈肌活動幅度每增加1 cm，可提高肺通氣量 250~350 mL［7］，使呼吸道分泌物容易排出，有效降低了VAP的發生率。

綜上所述，中西醫結合的治療方法可明顯縮短機械通氣時間和ICU住院時間，對重癥肺炎行有創機械通氣的患者有積極治療作用，但在整個運動療法期間，要加強評估，遵循因人而異的原則，以期達到循序漸進的目的。

［1］張納新，王平.249例機械通氣患者脫機失敗的原因分析［J］.中國危重病急學，2001，13（2）：116.

［2］Véronique Pepin，Louis Laviolette，Didier Saey，et al.Synerget2 ic interaction between rehabilitation and pharmacot herapyinseverepneumonia［J］.ClinicalandInvestigativeMedicine，2006，29（3）：170-177.

［3］胡順江.復健醫學與護理（臺灣華杏護理叢書）［M］.北京：科學技術文獻出版社，1999：140.

［4］Zanotti E，Felicetti G，Maini M，et al.Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2003，124（6）：292-296.

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［6］楊海賢，白景文，張宏，等.活血化瘀中藥對內毒素性休克內皮細胞的保護作用［J］.中國中西醫結合急救雜志，2000，7（6）：343-345.

［7］許滌非.矽肺合并慢性阻塞性肺病的康復治療體會［J］.職業健康，2003，19（11）：33-34.