加味宣白承氣湯聯合機械通氣治療AECOPD并發肺性腦病臨床觀察

江 濤 高 冰 張 江 王亞雷

（四川省自貢市中醫醫院，四川 自貢 643000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展。在積極藥物和無創機械通氣 （NIPPV）治療條件下，COPD患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時宜采用有創機械通氣（IPPV）治療［1］。但人工氣道的建立和機械通氣存在發生呼吸機相關性肺損傷（VILI）可能［2］。筆者在 IPPV 治療的同時加用中藥加味宣白承氣湯，改善血氣指標及通氣指標，并減少機械通氣時間，發揮中藥對患者的保護作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2012年8月四川省自貢市中醫院重癥醫學科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病患者64例，診斷均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的標準。其中男性42例，女性22例；年齡62～78歲。所有患者符合以下標準：嚴重意識障礙如嗜睡、昏睡、昏迷等；NIPPV治療失敗，意識障礙加重或血氣指標惡化；低氧血癥 PaO2＜50 mmHg 或氧合指數 （PaO2/FiO2）＜200 mmHg，PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）。入選病例按隨機數字表分兩組，治療組33例在IPPV加綜合治療的同時加用中藥加味宣白承氣湯；對照組31例予IPPV加綜合治療。兩組患者在性別、年齡、病程、嚴重程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者行床邊監護儀持續監測血壓、心電及經皮血氧飽和度，常規下胃管行腸內營養。經口氣管插管建立人工氣道，接VelaTM呼吸機，通氣模式選用：SIMV （同步間歇指令通氣）+PSV （壓力支持），VT＝6～8 mL/kg，在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEP，同時監測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大 PEEPe 為宜［1］。PEEP 值 3～12 cm H2O，PSV 值 10～20 cm H2O，吸氧濃度（FiO2）100％起。予以咪唑安侖3～5 mg/h持續鎮靜，維持鎮靜評分3～4分，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數。治療組給予加味宣白承氣湯（生石膏30 g，生大黃10 g，杏仁15 g，瓜蔞皮15 g，葶藶子30 g，蘇木30 g。用全自動煎藥機水煎300 mL，50 mL/次，每4小時胃管內管喂，每日1劑）。兩組均給定期應用生理鹽水加強氣道濕化并吸痰、積極抗感染、祛痰、并以茶堿、支氣管擴張劑等藥物改善通氣，維持水、電解質穩定。在插管前、機械通氣后24、48 h分別抽血氣并記錄動脈血酸堿度（PH）、氧分壓（PO2），二氧化碳分壓（PCO2）、氣道峰壓（Ppeek）、平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、吸氧濃度（FiO2）等指標。當FiO2降至50％以下時應盡快過渡到自主通氣模式，減輕機械通氣對血流動力學的影響，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數等指導撤機過程并評價能否撤機。兩組患者機械通氣時間均＞2 d。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗或 t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣指標變化比較 見表1。兩組患者治療前 PH、PO2、PCO2差異不顯著（P＞0.05）。治療后24 h及48 h與治療前比較PH、PO2、PCO2明顯改善（P＜0.05）。治療后 24 、48 h PH、PO2、PCO2差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后通氣指標比較 見表2。兩組患者治療前 Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24 h及48 h均較治療前改善明顯 （P＜0.05）。治療組與對照組比較，治療后24 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2無明顯差異（P＞0.05）。治療后48 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2明顯下降（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表1 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

與本組治療前比較，△P＜0.05。下同。

組 別PCO2（mmHg）治療組 治療前 87.20±12.40（n＝33）治療后 24 h 64.30±4.70△治療后 48 h 49.50±7.10△PH PO2（mmHg）7.21±0.03 48.60±10.18 7.39±0.03△ 84.22±4.10△7.38±0.02△ 87.10±5.80△對照組 治療前 86.50±11.90 7.20±0.04 49.20±11.28（n＝31）治療后 24 h 7.38±0.03△ 84.40±6.20△ 65.30±5.57△治療后 48 h 7.39±0.02△ 85.30±5.40△ 51.50±6.90△

表2 兩組治療前后通氣指標比較（cmH2O，±s）

表2 兩組治療前后通氣指標比較（cmH2O，±s）

與對照組治療后48 h比較，*P＜0.05。

組 別治療組 治療前（n＝33）治療后 24 h治療后48 h Ppeek Pplat 28.27±3.17 25.64±2.27 20.68±3.55△ 17.68±2.87△16.45±2.61*△ 13.11±2.31*△對照組 治療前 27.96±1.96 25.39±2.14（n＝31）治療后 24 h 21.04±2.98△ 17.25±2.11△治療后 48 h 20.17±1.78△ 17.01±2.98△PEEP FiO2 8.72±2.25 100 6.48±1.37△ 74.21±2.57△4.27±1.33*△ 40.39±3.42*△8.54±3.41 100 6.51±2.39△ 75.57±3.66△6.25±2.12△ 73.58±4.27△

2.3 兩組機械通氣時間、住ICU時間比較 見表3。治療組機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組機械通氣時間、住ICU時間比較（±s）

表3 兩組機械通氣時間、住ICU時間比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05。

組 別 n 機械通氣時間（h） 住ICU時間（d）治療組 33 72.65±25.72* 5.37±3.58*對照組 31 117.48±30.69 8.75±2.82

3 討論

機械通氣是搶救AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病的有效手段，AECOPD早期患者的行NPPV療效是肯定的［3］。但是有10％~20％患者雖經強有力的保守治療，仍無法搶救其生命，意識障礙和呼吸性酸中毒較嚴重的患者使用，無創失敗的機會更大［4］。故NPPV時因患者嚴重不耐受、痰液嚴重潴留并排除障礙、進行性惡化的意識障礙等需及時建立人工氣道和IPPV。但IPPV治療過程中常而過高的PEEP和平臺壓會增加氣壓傷的發生率［5］。機械通氣時間過長可增加呼吸機相關肺炎（VAP）發生率。

肺性腦病屬中醫學“肺脹”、“昏躁”、“昏憒”、“喘證”、“閉證”、“脫證”等范疇，其病理主要為濁痰、血瘀、燥屎等錯雜交結而成［6］。對于這種多因素復合性疾病，急性期治療以祛邪法為主，宣肺通腑法治療本病有其特色和優勢［7］。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，取白虎、承氣兩方之意，司使肺氣宣降，腑氣暢通，專治肺與大腸的同病證。方中生石膏與大黃合用共為君，兼清肺胃腸腑之熱，蕩滌腸胃邪實積聚。苦杏仁與瓜蔞皮合用為丞同走肺腸，清肺化痰，杏仁亦有通便作用。佐以葶藶子為手太陰經正藥，滑潤而香，專瀉肺氣。蘇木甘、咸、平，性微寒涼而活血。六藥合用宣肅肺氣，清肺化痰，攻下腑實，是“臟腑合治法”的體現，也符合“肺與大腸相表里”的中醫學理論。現代研究認為，宣白承氣湯可通過激活sIgA免疫應答，中和體內抗原，減輕其對機體的損傷，從調節黏膜免疫功能這一溝通肺、腸的生物學機制，故能明顯降低氣道峰壓（PIP）、平臺壓（Pplat）、氣道阻力（Raw），改善氧合指數（PaO2/FiO2）、靜態肺順應性（Cst）及動態肺順應性（Cdyn）等呼吸力學參數［8］，從而達到防止發生呼吸機相關性肺損傷（VILI）。而機械通氣時間的減少更有利于防止VAP發生。

AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病機械行IPPV過程加中醫藥運用，能起到改善氧合指數，避免高濃度氧吸入時對肺組織造成的損傷。并有效降低高PEEP依賴和降低氣道壓力，預防氣壓傷的發生，并減少機械通氣時間，加強對患者的保護作用，提高療效，值得臨床推廣。

［1］中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的機械通氣指南［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（9）：5l3-5l8.

［2］朱光發，宋承娟.呼吸機所致肺損傷的發生機制［J］.國外醫學：呼吸系統分冊，2000，20（2）：91-93.

［3］鄭曉璐，周立賓.納洛酮聯合無創機械通氣治療AECOPD并發輕中度肺性腦病療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（3）：10-12.

［4］Ambrosino N，Vagheggini G.Non-invasive ventilation i11 exacerbations of COPD［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2007，2（4）：471-476.

［5］Eisner MD，Thompson BT，Schoenfeld D，et al.Airway pressures and early barotraumain patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，1165（7）：978-982.

［6］張覺人，周晶.肺性腦病的中醫研究近況［J］.中國中醫急癥，2011，20（8）：1292-1293.

［7］胡靜，郭永潔.宣白承氣湯在肺系疾病急性期治療中的運用［J］.中國中醫急癥，2009，18（8）：1286-1287.

［8］張忠，喬秋杰.宣白承氣湯對急性肺損傷機械通氣患者呼吸力學的影響［J］.新中醫，2010，42（8）：30-31.