陣發性心房顫動的環肺靜脈電隔離單環消融及雙環消融術的比較

周元風，洪 浪，賴珩莉，李林峰

（1.新余鋼鐵公司中心醫院心內科，江西 新余 338000；2.江西省人民醫院心內科，南昌 330006）

陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是臨床上最常見的心律失常之一，可導致血栓栓塞［1］、腦卒中、心力衰竭（簡稱心衰）［2］等一系列并發癥，嚴重者甚至死亡。然而，傳統的抗心律失常藥物治療PAF療效有限，且不改善患者的預后［3］。隨著導管射頻消融技術的不斷成熟，心衰合并房顫的消融成功率目前已達到78%［4］，且可有效地改善心功能。有研究［5］證實，肥厚型心肌病伴房顫者的射頻消融成功率也較高。故經導管消融治療PAF逐漸倍受推崇。

PAF導管消融的目的是以最少的消融損傷消除觸發因素和（或）改良心房基質。近來大量研究表明，肺靜脈具有完整折返環路的折返激動，是驅動PAF的重要局灶興奮［6-8］。環肺靜脈線性消融電隔離即能隔離肺靜脈內和前庭部位的房顫觸發灶，又能部分消除房顫基質及減少肺靜脈狹窄這一嚴重并發癥。因此，環肺靜脈線性消融電隔離術已成為PAF治療的基礎術式。但由于環肺靜脈單環線性消融電隔離術易存在消融線不完整，致房內折返產生［9］，從而增加了術后復發的可能性及消融點、消融時間，又有可能增加肺靜脈狹窄的危險。因此，筆者擬在第一消融線心房側0.5 cm處，增加一環性消融隔離線，以阻斷房內折返，減少術后復發。本研究對40例PAF患者術中分別采用環肺靜脈單環消融電隔離和雙環消融電隔離，術后隨訪12個月，雙環消融組治愈率明顯高于單環消融組，且均未發現心房食道瘺、心包填塞、術后房性心律失常及肺靜脈狹窄等。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年3月至2011年3月，在新余鋼鐵公司中心醫院心內科住院的PAF患者40例，男21例，女19例，年齡45～63歲，平均54歲，病程＞2年，均服用抗心律失常藥物無效。無器質性心臟病的PAF。均排除甲狀腺機能亢進、左心房血栓、未加控制的心衰、合并嚴重心臟病或需要外科治療疾病的PAF患者。將40例患者按隨機數字表法分為2組，每組20例。單環消融組采用環肺靜脈單環消融電隔離；雙環消融組采用雙環消融電隔離。2組患者性別、年齡、術前左心房內徑、病程及PAF發作頻率等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者性別、年齡、術前左心房內徑、病程及PAF發作頻率的比較

表1 2組患者性別、年齡、術前左心房內徑、病程及PAF發作頻率的比較

組別 n PAF發作頻率t/月男女性別 年齡/歲左房內徑d/mm病程/年單環消融組 20 10 10 54±9 42±6.5 4.1±1.3 8.2±3.3雙環消融組 20 11 9 52±8 43±5.7 4.2±1.5 8.5±3.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術方法

2組患者均采用局部麻醉，經股靜脈途徑進行房間隔穿刺，放置環狀標測導管和消融電極導管等。完成房間隔穿刺后及時靜脈注射肝素鈉70～100 U·kg-1，并在以后操作過程中每小時補充1000 U。行肺靜脈造影顯示肺靜脈的直徑和開口部位的位置。造影后根據肺靜脈開口部的直徑（封三圖1A-B），選擇合適的環狀標測電極導管。使用CARTO系統或ENSite 3000三維標測系統通過消融導管于左心房取點行左心房三維解剖重建，然后結合造影（圖1AB）、導管走向（drop-off zone）以及電位特征確定肺靜脈開口的位置。然后在確定的開口部位的心房側0.5 cm（單環組，封三圖2）或0.5 cm和1.0 cm（雙環組，封三圖3）處行環同側肺靜脈的逐點消融和標記，積點成線，連線成環，每點消融終點是局部雙極心內膜電圖振幅降低80%以上或有效放電至30 s。消融過程中或完成預設消融環后可通過環形標測電極判斷同側上、下肺靜脈的電位變化，以證實是否達到了肺靜脈與左房的完全電隔離的消融終點，即消融環內的肺靜脈電位完全消失（封三圖4）。如仍有肺靜脈電位存在，需在環狀標測導管指導下繼續補充消融，直至肺靜脈電位完全消失。

圖1 左側位肺靜脈造影

圖2 Carto顯示單環示意圖

圖3 Carto顯示雙環示意圖

圖4 射頻消融后心內電生理圖（肺靜脈電隔離）

1.3 觀察項目

術后第6、12個月，通過24 h動態心電圖觀察患者房性心律失常的情況；術后第6個月采用多層CT監測患者肺靜脈狹窄的變化。

1.4 療效判斷標準

癥狀消失、24 h動態心電圖無PAF為治愈。

一次手術治愈率、二次手術治愈率的計算公式:

1.5 統計學方法

2 結果

2組患者術中X線曝光時間及手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后第6個月，雙環消融組的一次治愈率高于單環消融組 （P＜0.05）。術后第12個月，雙環消融組二次手術治愈率明顯高于單環消融組的二次手術治愈率（P＜0.05）。見表2。術后第6個月2組均未發現肺靜脈狹窄。見表3。

表2 2組患者手術、X線曝光時間及術后6、12個月治愈情況的比較

表2 2組患者手術、X線曝光時間及術后6、12個月治愈情況的比較

組別 n X 線曝光時間（）t/min手術時間（）t/min術后6個月一次治愈 術后12個月二次治愈例%例%單環消融組 20雙環消融組 20 P 42±8 178±1638±10 197±20＞0.05 ＞0.0516 80 18 9018 90 19 95＜0.05 ＜0.05

表3 術前肺靜脈口直徑與術后第6個月肺靜脈直徑差的比較 ，d/mm

表3 術前肺靜脈口直徑與術后第6個月肺靜脈直徑差的比較 ，d/mm

組別 n單環消融組 20雙環消融組 20 P右上肺靜脈口 右下肺靜脈口 左上肺靜脈口 左下肺靜脈口5.0±1.1 4.2±0.9 4.4±1.1 3.6±0.85.3±1.0 4.3±0.8 4.6±1.2 3.5±0.6＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

本研究結果顯示:與環肺靜脈單環線性消融電隔離相比，環肺靜脈雙環線性消融電隔離能顯著提高PAF的治愈率，且不增加肺靜脈狹窄的風險。因此，環肺靜脈雙環線性消融電隔離有望成為PAF治療的重要策略。

PAF是臨床中最常見的心律失常之一，可導致血栓栓塞、腦卒中、心衰等一系列并發癥，嚴重者甚至死亡。因此，一旦診斷就應該及時有效治療。然而，傳統的抗心律失常藥物對PAF療效有限，且不改善患者的預后。有些患者長期使用抗心律失常藥治療后，甚至還出現抗藥性。這迫使研究者不斷探索治療PAF的新策略。

近來大量研究表明，肺靜脈具有完整折返環路的折返激動是驅動PAF的重要局灶興奮［6-8］。有報道［8，10］指出:心房肌重構是 PAF 持續的主要原因；全身的炎癥狀態、氧化應激損傷、機體的自我平衡能力和神經激素活性是影響心房肌重構的重要因素。因此，PAF消融以環肺靜脈消融電隔離為基礎術式，結合非肺靜脈觸發灶的局灶消融治療PAF，結合心房內碎裂電位區域消融治療持續性或永久性PAF，成為目前的主流方法。

環肺靜脈線性消融電隔離之所以成為基礎術式，主要是因為其既能消除肺靜脈內和前庭部位的PAF觸發灶，也能部分消除PAF基質，同時又能避免或減少肺靜脈狹窄這一嚴重并發癥。北京安貞醫院報道，PAF環肺靜脈電隔離術后6個月，82%的患者未再發作癥狀性房性快速心律失常［11］。

有研究表明，術后房性心律失常的發生多與心房內消融線不完整導致房內折返有關［9］。本研究中單環消融組術后隨訪6個月時的治愈率為80%，隨訪12個月時治愈率上升為90%；雙環消融組術后6個月和12個月時的治愈率均在90%及以上。這意味著環肺靜脈雙環消融電隔離線有利于阻止因第1環性消融電隔離線不完整而導致的房內折返，從而提高PAF的治療效率。

導管消融治療PAF最嚴重的并發癥是食管瘺和心包填塞，最常見的并發癥是肺靜脈狹窄及房性心律失常。本研究中單環消融組及雙環消融組術后隨訪6、12個月均未發現食管瘺、心包填塞、房性心律失常和肺靜脈狹窄，這表明肺靜脈雙環電隔離并未增加手術的并發癥。因此，肺靜脈雙環電隔離較現行的單環消融電隔離，能更明顯提高PAF治療效果，且不增加手術并發癥，是一種安全、有效的新策略，值得進一步研究。

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