硬膜外預充液對腰硬聯合阻滯剖宮產術患者硬膜外置管血管損傷及腰麻效果的影響

黃重峰，焦 豐

（贛州市立醫院麻醉科，江西 贛州 341000）

腰硬聯合麻醉因起效快、效果確切，越來越廣泛地應用于剖宮產術。但足月妊娠產婦因增大的子宮壓迫下腔靜脈，硬膜外血管叢呈代償性怒張狀態，在硬膜外導管置入過程中，難免對硬膜外血管叢和神經造成損傷，增加局部麻醉藥中毒的危險性，甚至可能發生硬膜外血腫和嚴重的神經并發癥［1-4］。因此，如何減少硬膜外導管置管產生的血管損傷，提高置管成功率，避免局部麻醉藥毒性反應是實施產科麻醉工作中重點防范的關鍵。有研究表明，硬膜外置管前預充生理鹽水能有效地預防硬膜外血管損傷［5-6］。但行剖宮產術患者在腰硬聯合麻醉中實施這種方法對腰麻效果的影響和安全性還有待于進一步研究。本研究探討硬膜外預充液預防剖宮產術患者硬膜外導管致硬膜外血管損傷及麻醉效果的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月至2012年7月，在贛州市立醫院住院的單胎足月妊娠產婦180例，年齡 21～33（26.4±3.6）歲，孕（39.2±1.1）周，ASAⅠ-Ⅱ級，無出血病史和出血傾向，無嚴重妊娠并發癥，擬在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術。將180例產婦按隨機數字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，每組60例。3組產婦年齡、體質量、身高和孕周比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。 見表 1。

表1 3組產婦一般資料的比較

表1 3組產婦一般資料的比較

組別 nⅠ組 60Ⅱ組 60Ⅲ組 60 P年齡/歲 體質量m/kg 身高/cm 孕周t/周26.2±2.8 68.2±6.3 163.3±4.8 39.5±0.927.3±3.7 69.5±5.8 162.8±3.7 39.1±1.226.6±3.3 68.9±7.1 162.1±5.4 39.3±0.8＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法

產婦入室后常規監測血壓、呼吸、心電圖及動脈血氧飽和度，建立外周靜脈通道，以 20 mL·kg-1·h-1速度輸入復方乳酸鈉林格液進行擴容。產婦取左側臥位，L2-3椎間隙行腰硬聯合穿刺（CSEA），采用阻力消失法判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后將脊麻針穿過硬膜外針內腔行蛛網膜下隙穿刺，針尖到達蛛網膜下隙后抽出針芯，見腦脊液回流后，注入0.75%左布比卡因 2.0 mL，注射時間為 25～45 s，拔出腰麻針。Ⅰ組產婦通過硬膜外針向頭端注入生理鹽水5 mL；Ⅱ組產婦通過硬膜外針向頭端注入含麻黃素15 mg的生理鹽水5 mL，2組注射完后均保持注射器壓縮針栓20 s，使液體充分擴散，再置入硬膜外導管，深度為4 cm；Ⅲ組產婦直接向頭端置入硬膜外導管4 cm。3組產婦均轉回平臥位，向左側傾斜15°，持續鼻導管吸氧2 L·min-1，以針刺法測定感覺平面。收縮壓下降幅度達基礎值的20%或低血壓伴惡心嘔吐者靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素50 μg，必要時重復給藥。

1.3 觀察指標

以硬膜外導管回抽見新鮮血液即為判斷置入血管的標準，記錄所有產婦血管損傷發生率，觀察麻醉注藥前（T0），經穿刺針注藥液后 2 min（T1），5 min（T2）HR、SBP、DBP 的變化，以及采用針刺法測定注藥后5、10 min時的感覺阻滯平面。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組產婦血管損傷發生率的比較

Ⅰ組血管損傷發生率為3.3%（2/60），Ⅱ組血管損傷發生率為1.6%（1/60），Ⅲ組血管損傷發生率為13.3%（8/60）。Ⅲ組血管損傷發生率明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組產婦各時點血流動力學變化的比較

3組產婦T1及T2的SBP較T0有明顯的下降（P＜0.05），各組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 3組產婦注藥后各時點感覺阻滯平面的比較

Ⅰ、Ⅱ組注藥后感覺阻滯平面較Ⅲ組明顯升高（P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ組感覺阻滯平面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 3組產婦各時點血流動力學變化的比較

表2 3組產婦各時點血流動力學變化的比較

*P＜0.05與T0比較。

指標 組別 n HR Ⅰ組 60 f/（次·min-1） Ⅱ組 60Ⅲ組 60 SBP p/mmHg Ⅰ組 60Ⅱ組 60 T0 T1 T284.5±9.9 85.8±10.4 85.1±11.383.0±11.8 83.7±9.2 85.4±11.885.1±10.9 86.3±11.0 90.2±12.5127.1±11.9 102.3±11.8* 109.7±13.1*126.8±13.4 103.2±12.7* 110.2±11.6*Ⅲ組 60 128.3±12.0 104.5±13.6* 108.5±12.9*DBP p/mmHg Ⅰ組 60 76.4±10.2 68.3±8.8 68.3±8.8Ⅱ組 60 75.2±9.8 69.5±9.7 69.7±11.2Ⅲ組 60 75.8±11.0 69.1±10.3 70.6±11.5

表3 3組產婦注藥后各時點感覺阻滯平面的比較

3 討論

硬膜外腔內靜脈叢非常豐富，在硬膜外腔置入導管時難免會損傷血管。尤其是足月妊娠時因增大的子宮壓迫下腔靜脈，使部分來自下肢和盆腔器官的靜脈血經椎管內靜脈回流，增加的血量使腰段硬膜外腔的血管怒張，硬膜外間隙變窄，從而增加了穿刺置管時損傷血管的發生率，即使小量的局部麻醉藥誤注入硬膜外靜脈中也會引起中毒反應［3,7］。此外，剖宮產產婦腰硬聯合麻醉的低血壓發生率亦較高［8］。為了安全有效地進行麻醉管理，同時便于術后實施硬膜外鎮痛，必須準確快速地放置硬膜外導管。有研究表明，實施硬膜外麻醉時在置管前將少許生理鹽水或利多卡因注入硬膜外腔可有效地預防硬膜外血管損傷［5-9］。本研究中，Ⅰ組和Ⅱ組硬膜外導管對血管損傷的發生率均低于Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究結果與文獻［5-6］基本一致，表明通過預充液減少硬膜外腔內置管血管損傷的發生在腰硬聯合麻醉剖宮產術產婦上的作用同樣值得關注。其機制可能是置管前預充一定容量的液體會在硬膜外腔形成一個通路，對于導管的進入，減少了其前進方向的阻力，并且一定容量的液體也可產生一定容量的張力，對硬膜外血管叢產生一定的排擠和壓迫作用，同時生理鹽水也起到了相應的潤滑作用，從而使通路顯得相對通暢，避免了硬膜外導管置入血管中。此外，麻黃素通過間接激動腎上腺素α、β 2種受體，使硬膜外腔內靜脈叢收縮，也減少了置管時引起硬膜外腔內的血管損傷。

腰麻后導致的低血壓等血流動力學紊亂是剖宮產手術最常見的并發癥，一般在胎兒娩出前最易發生。本研究中3組產婦低血壓的發生并不明顯，產婦血流動力學指標均波動在正常范圍，可能是由于麻醉前給予產婦快速輸注一定容量的液體，增強了麻醉后產婦心血管系統的穩定性，減少了產婦低血壓的發生率［10］。3組產婦血流動力學組間比較差異無統計學意義（均P＞0.05），表明硬膜外預充少許液體對產婦血流動力學改變影響不大。

本研究結果顯示:Ⅰ組和Ⅱ組產婦腰麻后感覺阻滯平面較對照組明顯升高（均P＞0.05），而Ⅰ組和Ⅱ組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），3組內各時點的差異亦不明顯。硬膜外注入少許液體均可不同程度地擴展腰麻感覺阻滯平面，這說明腰硬聯合阻滯時硬膜外腔中的藥物除了可以直接在硬膜外腔產生阻滯作用外，還可以通過對硬膜囊的物理擠壓作用而對蛛網膜下腔內的藥物擴散產生一定影響，使阻滯平面向頭端擴散，還可相應減少腰麻的用藥量［11］。有研究發現，左旋布比卡因麻醉后1 min起效，5 min左右達到相應的阻滯平面，10 min內阻滯平面基本穩定，這可能為研究中各組內不同時點差異不顯著的原因［12］。

綜上所述，腰硬聯合麻醉剖宮產產婦在硬膜外預充少許液體可以預防硬膜外導管置入時損傷血管，提高剖宮產產婦腰硬聯合阻滯麻醉的安全性，同時還可改善腰麻的效果。

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