人工股骨頭置換術與內固定治療高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折的比較

李 偉，許永武

（南昌大學a.研究生院醫學部2010級，南昌 330006；b.第三附屬醫院骨一科，南昌 330008）

股骨粗隆間骨折是一種多發于老年人的常見病，發病率占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的31%～51%［1］。高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折患者多合并有復雜的內科疾病，全身基礎情況較差，治療以手術為主。目前常采用的手術方法包括復位內固定術及人工股骨頭置換術，而長期以來臨床上對這2種手術方式的療效報道不一［2-3］。2010年8月至2012年8月，南昌大學第三附屬醫院骨一科采用4種［動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定解剖板（LPFP）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）及人工股骨頭置換］手術方式治療高齡骨質疏松性粗隆間骨折的患者，筆者對為4種手術方法治療的療效進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科住院治療的骨質疏松性粗隆間骨折患者81例，男35例，女46例，年齡 75～95歲，平均85歲。致傷原因:平地摔傷67例，車禍傷5例，樓梯跌落9例。入院后經骨密度檢查，81例患者均有不同程度的骨質疏松。按手術方法的不同分為4組:DHS 組 （25 例）、LPFP 組 （22 例）、PFNA 組（19例）及人工股骨頭置換組（15例）。各組性別、年齡及骨折類型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。按照Tronzo—Evans分類，4組患者骨折類型情況見表1。

表1 4組患者骨折類型的情況

1.2 方法

1.2.1 術前處理

患者入院后，即行患髖正、側位片，CT平掃+三維重建，明確骨折類型及分型，給予患肢皮膚牽引。完善術前檢查，在全身情況許可的情況下行手術治療。麻醉方式根據患者肺部及血氧飽和度情況選取全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.2 手術方法

DHS組:取髖部外側入路，暴露骨折端，復位后以克氏針固定，并于粗隆下2 cm股骨外側正中通過角度尺打入1枚克氏針。C臂X線機下透視正位及蛙式位，見克氏針位置理想后明確主釘長度。擴孔后打入主釘，依次安裝鋼板及螺釘，逐層縫合切口。

LPFP組:入路同DHS組，復位后以克氏針固定。經C臂X線機下透視骨折復位滿意后，選取適當解剖鎖定板于粗隆下植入1枚螺釘固定，在粗隆部呈等邊三角形植入3枚螺釘，依次安放遠端螺釘后逐層縫合。

PFNA組:患者取仰臥位，骨折端閉合復位，C臂X線機透視復位滿意后內收患肢，取股骨粗隆上方縱向切口，暴露大轉子頂端，于大轉子內側鑿開骨口，插入導針，C臂X線機透視確認導針位置后擴髓，插入主釘時應注意將螺旋刀片的打入口置于股骨頸中下1/3左右。安裝瞄準臂及鉆頭套筒，按前傾角15°將導針植入股骨頸中軸線稍偏下方，確認導針位置，確定旋轉刀片長度，沿導針方向在股骨外側鉆孔開口，打入螺旋刀片，C臂X線機確定螺旋刀片位置后鎖定螺旋刀片。安裝遠端螺釘及主釘尾帽，逐層縫合。

人工股骨頭置換組:取髖部外側入路，切開關節囊，取出股骨頭，將大小粗隆骨折塊復位。并以不可吸收縫線固定。以大轉子頂點為標志截骨，常規擴髓，確定假體大小。沖洗髓腔，攪拌骨水泥并將其注入，按15°前傾角植入假體。骨水泥凝固后安放雙動頭，沖洗關節腔后復位，逐層縫合。

1.2.3 術后處理

術后患者統一常規穿防旋鞋，術后第2天凌晨空腹抽取靜脈血行血常規檢查，并給予抗骨質疏松及預防下肢深靜脈血栓治療。術后負壓球待引流量24 h＜50 mL后拔除，常規攝片。3組內固定組常規使用抗生素2 d，囑患者術后次日取半臥位，并逐步行足部屈伸活動、股四頭肌等長收縮及關節屈伸功能鍛煉。術后2周視骨折類型決定是否拄拐下地，6～8周后逐漸棄拐下地活動；人工股骨頭置換組使用抗生素5 d，術后患者麻醉清醒后給予足部屈伸活動、股四頭肌等長收縮及膝關節屈曲鍛煉鍛煉。并逐步拄拐下地。

1.3 觀察指標及評介標準

1）手術時間:統計手術從切皮開始至關閉切口所需時間。

2）圍術期實際失血量:使用手術前后紅細胞壓積（Hct）變化計算循環血量的線性方程［4-6］。 患者體質量及身高詢問患者及家屬臨近期數據為準。

3）術后早期關節功能:術后3個月關節功能按Harris髖關節評分標準，優:≥90～100分；良:≥80～≤89 分；中:≥70～≤79 分；差:＜70 分。

4）術后不良事件:包括手術感染、術后譫妄、肺部感染、泌尿系統感染、術后切割、術后假體松動、術后死亡事件等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組手術時間、圍術期實際失血量及不良事件發生率的比較

手術時間:DHS組明顯短于人工股骨頭置換組（P＜0.05），LPFP 組、PFNA 組與人工股骨頭置換組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。圍術期實際失血量:DHS組及LPFP組明顯少于人工股骨頭置換組（均P＜0.05），PFNA組與人工股骨頭置換組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。不良反應:人工股骨頭置換組不良事件發生率明顯低于DHS組、LPFP組及 PFNA 組（均 P＜0.05）。 見表 2。

表2 4組患者手術時間、圍術期實際失血量及不良事件發生情況的比較

表2 4組患者手術時間、圍術期實際失血量及不良事件發生情況的比較

*P＜0.05與人工股骨頭置換組比較；△P＜0.05與DHS組、LPFP組及PFNA組比較。

組別 n 手術時間t/min圍術期實際失血量V/mL不良事件例%DHS 組 25 60.2±5.6* 746.2±97.8* 12 48.0 LPFP 組 22 69.5±6.8 645.7±82.4* 11 50.0 PFNA 組 19 72.7±4.6 886.8±15.8 5 26.3人工股骨頭置換組 15 75.5±6.7 954.7±90.6 1 6.7△

2.2 各組患者術后早期關節功能評分（Harris髖關節評分）情況的比較

人工股骨頭置換組術后早期關節功能恢復明顯優于DHS組、LPFP組及PFNA組。見表3。

表3 各組患者術后早期關節功能（Harris髖關節）評分情況的比較

3 討論

高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折是骨質疏松癥的嚴重并發癥。隨著人類壽命的延長及社會老齡化的發展，發病人數逐漸增高，且此型骨折常伴發其他器官或系統的疾病，全身狀況差。骨質疏松癥患者骨量低、質量差導致骨折多呈粉碎性，在術中復位困難，復位后內固定裝置穩定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發生骨折延遲愈合甚至不愈合［7］。治療時易發生并發癥，增加治療的復雜性與風險性，致殘率、致死率較高。罹患骨折并臥床后，將發生快速骨丟失，加重骨質疏松癥［8］。 劉忠厚［9］指出，患者制動后每周骨丟失量約占骨總量的1%，而半年內骨丟失量可達骨丟失量的30%。

DHS屬于髓外固定系統，其通過側方滑動對骨折端進行有效加壓。手術簡單，手術時間短，然而DHS頭頸部僅有1枚螺釘的設計，導致DHS在骨質疏松骨折中把持力不足，易切割股骨頭。姜保國等［10］研究證實，DHS在老年股骨粗隆間骨折中有較高的失敗率。

LPFP亦屬髓外固定系統，按股骨粗隆外形設計，手術簡單，術中出血量少，螺釘尾端可以與鋼板絲孔緊密咬合，成為統一整體，其設計理念避免了單枚螺釘把持力不足的弱點。股骨頸部3枚螺釘呈三角分布，內固定整體具有較好的抗旋轉與抗切割力。然而鎖定系統無法進行加壓，鎖定釘不能改變方向，在Ⅲ-Ⅳ型骨折中對股骨粗隆間后方骨折塊固定不足，術后不能早期下地活動。

PFNA屬髓內固定系統，其股骨頸固定部分以旋轉刀片代替了以往的螺釘，在打入股骨頸的過程中旋轉刀片對周圍骨質起到了填壓的作用，而無DHS的骨質浪費，增大了固定的把持力，減少了股骨頭切割。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發生率。PFNA符合生物力學設計，術后不良事件發生率低。然而螺旋刀片本身不能對骨折端加壓，打入螺旋刀片時易導致骨折部位的分離。另外PFNA手術微創理念基于手術過程中骨折端閉合復位，高齡骨質疏松粗隆間骨折，多成粉碎性，術中復位相當棘手。

人工股骨頭置換術于2009年被美國健康與保健委員會納入股骨粗隆間骨折的標準治療方式。其通過骨水泥填充骨與人工關節假體之間的空隙，增加骨水泥與骨之間的接觸面積，使骨水泥侵入骨小梁，實現早期的穩定性。由于骨水泥凝固后能立即起到機械固定作用，人工股骨頭置換不涉及骨愈合,術后患肢一般不縮短，患側髖關節功能恢復快，減少了臥床時間，能提供早期的關節活動及負重。但此術式亦有不足之處，手術出血量大，手術時間相對較長，術后易發生周圍骨溶解、假體松動、假體磨損及后期翻修困難等。

本研究結果顯示:DHS組與LPFP組圍術期實際失血量方面等手術風險方面占優勢，但患者術后不良事件發生率較高，術后功能恢復不如人工股骨頭置換組。PFNA組雖然術后不良事件發生率與人工股骨頭置換組相似，但其術后功能恢復弱于人工股骨頭置換組，加之整體內固定不能解決骨質疏松所致骨折愈合緩慢、臥床時間長及骨量丟失的惡性循環等問題，術后早期負重會引起骨結構破壞,導致股骨頭頸部切割及髖內翻畸形。Jin等［11］報道，內固定治療股骨粗隆間骨折的失敗率為8%～16%。Pu等［12］利用PFNA治療不穩定股骨粗隆間骨折87例，11例出現釘尾近端錯配，9例因釘尾太長而至大腿疼痛。Miedel等［13］報道，對于不穩定股骨粗隆間骨折DHS組失敗率為14%。

綜上所述，高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折4種治療方式均可取的滿意的臨床療效，其中人工股骨頭置換術較傳統內固定方式在高齡股骨粗隆間骨折治療中擁有更好的術后關節功能，更低的不良事件發生率，可以作為此型骨折的常規選擇之一。

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