腹腔鏡在腹部外科作為常規(guī)診斷方法價值的研究

侯 杰，劉偉新，張英海，夏偉濱，羅 蘭

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院1．普外二科；2．消化一科，黑龍江 佳木斯154002）

在腹部外科中，急腹癥及腹部外傷較為常見，往往起病急驟，病情進展迅速，若不及時明確診斷并采取有效措施治療，會對生命造成嚴重威脅［1］，需要早期診斷和及時治療，但在實際工作過程中，往往會遇到許多患者無典型的臨床癥狀及體征，診治過程中雖然采用了各種檢查手段，耗費了許多寶貴時間仍不能明確診斷，鑒于可能遺漏隱匿性損傷帶來巨大的醫(yī)療風險，臨床醫(yī)生往往不是寧左勿右，就是瞻前顧后，猶豫不決，當前，傳統(tǒng)剖腹探查是診斷治療的主要手段，但其陰性剖腹率為5%－20%，甚至高達40%［2］，因此，我們有必要找到一種最佳的方法和手段，來解決上述問題。近年來，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，促使腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用，在急腹癥的診治中獲得了矚目的成績，對改善預(yù)后具有非常重要的臨床意義［3］。近十年來我院應(yīng)用腹腔鏡作為常規(guī)的診斷手段，提高了疾病的確診率，獲得了極佳的治療效果，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 統(tǒng)計我院普外科自2005年12月—2010年12月之間收治的急腹癥及腹部外傷患者174例。其中85例患者行腹腔鏡診斷和（或）治療，其余89例行剖腹探查術(shù)，患者年齡12－94歲，平均48．4±3．2歲，其中男性90例，女性84例。

1．2 術(shù)前患者情況 患者均出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，部分患者有 “板狀腹”，有手術(shù)探查指征，根據(jù)患者病情及家屬意愿采用腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹探查術(shù)，根據(jù)兩種術(shù)式將所有患者分為兩組，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．3 臨床觀察指標 術(shù)后臨床記錄術(shù)中確診率，手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、進流食時間和住院天數(shù)、患者及家屬滿意率及術(shù)后切口有無感染，液化，是否繼發(fā)感染等并發(fā)癥情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型分別采用t檢驗、χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床指標及術(shù)后并發(fā)癥對比如表1、2所示。

表1 兩組患者臨床指標比較（ˉx±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

腹腔鏡組和傳統(tǒng)剖腹探查組比較：腹腔鏡組術(shù)野清晰，在術(shù)中能明確診斷，并可以仔細探查有無其它合并癥及原發(fā)病，減少漏診率，術(shù)中切口長度較傳統(tǒng)切口有明顯優(yōu)勢，可以減少術(shù)后疼痛，不適感，有利于術(shù)后早期離床活動，不需要扎腹帶，對呼吸系統(tǒng)影響清，明顯減少了術(shù)后肺部感染的發(fā)生，由于腹腔鏡手術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢，對腹腔干擾小，因此肛門排氣早，胃腸功能恢復(fù)較快，早期即可進流食，有利于患者機體狀態(tài)的改善，減少器官蛋白質(zhì)的消耗，有效防止患者術(shù)后出現(xiàn)各器官功能障礙及低蛋白，貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，有利于患者早日康復(fù)出院，對比兩組患者術(shù)中失血量，術(shù)后離床活動時間，肛門排氣時間，進食時間，患者及家屬滿意率，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。術(shù)后并發(fā)癥的比較：腹腔鏡組由于切口短，更有利于保護創(chuàng)口，故術(shù)后切口感染液化率低，切口術(shù)后疼痛＞72h僅有2例，與傳統(tǒng)剖腹探查組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），由于剖腹探查對腹腔影響大，胃腸功能恢復(fù)時間較長，因此術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生率高，對比兩組患者術(shù)后發(fā)熱，尿路感染，腹腔感染，吻合口瘺的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2，上述各并發(fā)癥給以對癥治療，及時的病情溝通后，患者均順利康復(fù)出院。

3 討論

在腹部外科中，許多急腹癥及腹部外傷的患者臨床癥狀及體征不典型，因此，早期的正確診斷和治療是降低腹部創(chuàng)傷病死率的關(guān)鍵［4］。在現(xiàn)階段，臨床醫(yī)生通常根據(jù)患者腹部體征、腹穿情況、輔助檢查結(jié)果決定是否采用開腹探查術(shù)。但過于積極的開腹探查術(shù)導(dǎo)致陰性剖腹探查率的升高［5］。1995年Carey等人的研究發(fā)現(xiàn)，腹部閉合傷的病人誤診率為47%，導(dǎo)致17%的患者接受不適當?shù)闹委煟瑥亩鴮?dǎo)致不必要的開腹手術(shù)、并發(fā)癥和死亡［6］。這時，為了進一步提高診斷的準確性，避免盲目的開腹及不必要的探查，腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)運而生，腹腔鏡探察技術(shù)1956年由Lany應(yīng)用于腹部損傷［7］，近年來，醫(yī)療科技的迅速發(fā)展帶動了微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡已在臨床廣泛開展應(yīng)用，為急腹癥的診治提供了新的有效手段［8］。Sanna等報道，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師腹腔鏡確診率可高達97．8%［9－10］。我院從2005年以來采用腹腔鏡探查術(shù)，確診率統(tǒng)計在97%－99%，與文獻報導(dǎo)相符。我們認為，腹腔鏡手術(shù)處理不同部位的病變遠比一般開腹手術(shù)優(yōu)越，因其視野開闊，有放大作用，能夠多個視角觀察腹腔情況，往往能發(fā)現(xiàn)一些開腹手術(shù)容易忽視的病變，即使需要中轉(zhuǎn)開腹，也可以協(xié)助選擇一個準確、合理的剖腹手術(shù)切口，并且可以極大地降低陰性剖腹探查率的發(fā)生，避免了不必要的大切口或切口部位選擇不當，也可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［11］。眾所周知，現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)不僅能做到早期診斷，減輕創(chuàng)傷，而且能通過腹腔鏡完成一些腹腔臟器的修補、止血、切除、吻合重建手術(shù)，或根據(jù)腹腔鏡探查所見，選擇一個合理的剖腹手術(shù)切口，避免盲目探查所造成的大切口，大創(chuàng)傷。目前，腹腔鏡探查術(shù)在腹部外科的疾病診斷及治療中安全可行，它不僅診斷準確率高，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，診斷與治療并重，值得臨床推廣使用。

［1］吳志揚，張 明，黃擎雄，等．腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥診斷和治療中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（33）：2363．

［2］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版，2000：952．

［3］唐繼華．腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：454．

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［10］徐大華．腹腔鏡在急腹癥診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．中國實用外科雜志，2003，23（7）：441．

［11］劉允怡．腹腔鏡檢查在急腹癥中的應(yīng)用［J］．中國實用外科雜志，2001，21（1）：10．