眼底血管造影在老年黃斑變性患者中的臨床應用價值

史 強，謝 冰

（1．青海大學附屬醫院 眼科，青海 西寧810001；2．上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 眼科，上海200025）

老年性黃斑變性（age－related macular degeneration，AMD），是視網膜視網膜色素上皮細胞和神經視網膜退行性病變造成的一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。其發生率隨著年齡的增加而提高，是老年人致盲的主要原因之一。分為萎縮型和滲出型。患者多為50歲以上，雙眼先后或同時發病，并且進行性的損害視力，嚴重影響老年人的生存質量［1］。由于我國人口日趨老齡化，老年性黃斑變性患者亦日益增多，已成為眼科疾病治療研究的重點課題之一。

由于老年性黃斑變性病因不十分明確，研究表明與陽光照射、吸煙、虹膜色素、心血管疾病、飲食、鋅的缺乏、種族、遺傳傾向性、性別、遠視等危險因素有關，目前最新研究表明，補體因子H（CFH）及B因子（CBF）的基因變異與AMD可能具有相關性，已成為國內外研究的熱點［2，3］。目前，各國針對SMD的治療做了大量的臨床和實驗研究，包括藥物治療（曲安奈德、哌加他尼鈉、尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑等），手術治療（視網膜或RPE細胞移植、黃斑下脈絡膜新生血管取出術、放射治療、人工視錐移植等），激光治療（光動力療法、經瞳孔溫熱療法等）以及基因治療等［4－6］。在對老年黃斑變性患者采取臨床治療時，首先必須對病癥進行診斷，以及后期對治療后治療效果的判定，通過治療前后比較，評定治療效果，因此診斷方法確定和選擇是至關重要的。本研究采用熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）進行診斷［7，8］，以利于能準確、清楚地顯示視網膜下新生血管的位置、大小、形態，對臨床進一步治療具有指導意義。本文就2011年6月－2012年6月對138例AMD患者的190眼進行FFA檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本院確診138例（190眼），患者年齡50－78歲，其中男性78例，女性60例，雙眼80例，單眼為58例。萎縮性AMD眼108例（78．26%）150眼，滲出性AMD眼30例（21．74%）40眼。AMD按照經1986年中華醫學會眼科學會眼底病學組第二屆全國眼底病學術會議專題討論研究，制定的《老年性黃斑變性臨床診斷標準》對本院的病例進行診斷［9］。

1．2 方法

1．2．1 常規檢查 排除視網膜、黃斑等其他眼底疾病情況下，運用直接眼底鏡及裂隙燈前置鏡仔細檢查眼底情況，

1．2．2 FFA檢查 詳細詢問病史以排除有嚴重食物、藥物過敏史，嚴重高血壓、肝腎功能異常以及腦中風疾病等。所有病例均經0．5%托吡卡胺眼藥水充分散瞳后，采用日本Topcon TRC－50IA眼底照相機進行FFA檢查。用稀釋熒光素鈉靜脈注射進行過敏試驗，對10min后無反應者再進行造影，將5 ml 10%的熒光素鈉快速注射于肘前部靜脈，同時進行連續拍照，觀察15－30min。

2 結果

2．1 AMD黃斑部體征 （見表1）

表1 黃斑部特征

圖1 萎縮型患者FFA早期

2．2 AMD患者視力損害分析

根據中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的AMD的診斷標準分型，記錄病人的中心視力，以視力損害程度進行分級，分別為≤0．04，0．05－0．25，0．3－0．8和≥1．00四組。從實驗結果來看，55眼的視力≤0．04，其中16眼確定為萎縮型（29．1%），39眼確定為滲出型 AMD（70．1%）；54眼的視力0．05－0．25，40眼確定為萎縮型 AMD（74．1%），14眼確定為滲出型 AMD（25．9%）；78眼的視力0．3－0．8，64眼為萎縮型 AMD（82．1%），14眼為滲出型AMD（17．9%）；3例的視力≥1．0，均確定為萎縮型AMD（表2）。

表2 老年性黃斑變性患者視力損害與分型關系

2．3 眼底熒光血管造影（FFA）特點

萎縮型123眼（64．7%）：造影早期，玻璃膜疣及脫色素處呈現窗樣缺損的高熒光（見圖1）。造影過程中其熒光形態、大小不變，隨背景熒光增強而變亮，造影后期隨背景熒光消失而變淡，染料無滲漏（見圖2）。

滲出型67眼（35．3%）：造影早期，新生血管形態呈現出車輪狀，花邊狀等新生血管形態（見圖3）。熒光形態隨時間延長，染料滲漏逐漸擴大，并相互融合，在造影末期形成邊緣模糊的強熒光區，晚期背景熒光消退后仍呈現相對高熒光，出血部位呈現熒光遮蔽（見圖4）。

圖2 萎縮型患者FFA晚期

圖3 滲出型患者FFA早期

圖4 滲出型患者FFA晚期

3 討論

本研究結果顯示，滲出型AMD對視力的損害比萎縮型AMD嚴重。萎縮型AMD常表現為脈絡膜毛細血管萎縮、視網膜色素上皮萎縮以及玻璃膜增厚等，而無血液或血漿滲漏。滲出型AMD常表現為脈絡膜血管侵入視網膜下形成新生血管，導致滲出、出血以及纖維疤痕形成等一系列的變化，引起中心視力下降十分明顯。

本研究采用的熒光素眼底血管造影術（FFA）是當代眼科診斷眼底病常用的檢查方法之一，可以用于眼底病，特別是血管性疾病，色素性疾病的診斷和鑒別都具有重要的臨床意義。隨著臨床應用研究的深入，FFA已在診斷眼底疾病領域中被推廣應用。視網膜下新生血管的位置、大小、形態可通過熒光素眼底血管造影術進行準確清楚的觀察。當發現視物變形或視物出現中心暗點時，應及時進行FFA診斷并就診，有利于發現早期的視網膜下新生血管，進行及早的治療，避免視力喪失。

老年性黃斑變性經病理證實，其發生主要與眼底視網膜色素上皮細胞數量和形態，Bruch膜的厚度及脈絡膜毛細血管的密度有關。具體而言，老年性黃斑變性是玻璃膜的破壞多導致的，脈絡膜血管侵入視網膜下構成脈絡膜新生血管，發生黃斑區視網膜色素上皮可出現色素沉著、肥大乃至增生的萎縮變化，或漿液性和出血性脫離的盤狀脫離，導致中心視力損害。同時，由于脈絡膜毛細血管內組織發生玻璃樣變、萎縮，導致脈絡膜毛細血管發生閉塞。Bruch膜進入視網膜色素上皮層后成為新生血管膜，可引起增厚，玻璃樣變以及鈣化等，并可出現滲出、出血、瘢痕形成等一系列病變，導致視功能嚴重損害。本研究關于老年性黃斑變性眼底熒光血管造影的結果改變，與其病理組織學特點相一致。當臨床上出現老年患者中心視力突然下降、視物變形，眼底有視網膜內出血、滲出，無法用其他疾病加以解釋，均應考慮脈絡膜新生血管存在可能，進行熒光血管造影有助于診斷。

總之，老年性黃斑變性是隨著年齡增加而發病率上升并導致雙眼中心視力損害的疾病，滲出型AMD對視功能的損害較比萎縮型AMD明顯，故早期進行FFA診斷，對于發現AMD并進行治療和預防視功能損害有著重要的臨床意義。FFA對不同類型的AMD患者在不同病變階段有特定的造影結果，對老年性黃斑變性的病情診斷具有重要的臨床價值。因此我們可以通過AMD患者治療前后的FAA的改變，指導老年性黃斑變性疾病的臨床治療及預防。

［1］肖 敏．年齡相關性黃斑變性眼底血管熒光造影分析國際眼科雜志［J］．國際眼科雜志，2010，10（5）：962．

［2］牛淑玲．老年黃斑變性的相關研究進展［J］．中國城鄉企業衛生，2009，2（130）：51．

［3］馬靈軍，蘇冠方，郝繼龍，等．年齡相關性黃斑變性與補體因子H、B因子單核苷酸多態性的相關性［J］．中國實驗診斷學，2008，12（3）：340．

［4］湯 洋，唐羅生．老年黃斑變性的治療研究進展［J］．國際眼科雜志，2006，6（6）：1393．

［5］吳地堯，李曼玲，康 琛．老年黃斑變性的治療研究進展［J］．中國實驗方劑學雜志，2008，14（9）：78．

［6］宋 威，楊 挺，孫敬和．老年黃斑變性的中西醫治療概況［J］．廣州中醫藥大學學報，2008，25（4）：374．

［7］湯 洋，唐羅生．老年黃斑變性的流行病學和檢查方法研究進展［J］．國際眼科雜志，2007，7（1）：168．

［8］王麗華，余 儉．青光眼視網膜血管萎縮的眼底血管造影研究［J］．中國實驗診斷學，2011，15（11）：1906．

［9］中華醫學會眼科學會眼底病學組．老年性黃斑變性的臨床診斷標準［J］．眼底病，1987，3：封三．