急腹癥多層螺旋CT一站式檢查及影像診斷

王保海

（遵化市人民醫院CT室，河北 遵化064200）

急腹癥是以急性腹痛伴腹脹、嘔吐為主要表現的一組臨床綜合征，發病急，病情重且進展迅速，病因復雜，病死率較高。因此選擇快速、準確的診斷方法，盡早明確病因是決定治療及預后、減少并發癥和病死率的關鍵。多層螺旋CT（multi－slice spiral CT，MSCT）突出的優勢是快速連續容積掃描，一次檢查可以覆蓋整個腹部，獲得平掃薄層橫斷面容積圖像、動態增強檢查圖像及CT血管成像（CT angiography，CTA）圖像，真正實現腹部一站式容積掃描。本研究旨在探討MSCT對急腹癥的診斷價值及影像特征，為進一步采取干預措施提供依據。

1 材料與方法

1．1 研究對象

收集2008年1月－2012年1月419例臨床疑診為急腹癥患者的臨床及影像資料，年齡18－89歲，平均年齡59．3±16．1歲，其中男性242例，女性177例。

1．2 MSCT成像技術

患者常規仰臥位，應用美國GE公司生產的16層螺旋CT 掃描機（GE Lightspeed 16），電壓140KV，電流300mA，數據采集層厚5．0mm。首先進行平掃檢查，根據需要做增強檢查，增強檢查應用自動高壓注射系統以3．0－4．0ml／s的速率經前臂靜脈注射非離子型碘對比劑（含碘量300mgI／ml）總量80－100ml，分別延遲25s及60s完成腹部動脈期及實質期掃描，患者檢查范圍自膈頂部至盆腔底部。把原始數據重建為0．625mm后載入ADW4．2工作站。

1．3 圖像分析與診斷

由兩位高年資影像診斷醫師分別采用彩色容積重建技術（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建技術（curved planar reforma－tion，CPR）形成橫斷面、冠狀位、矢狀位或任意角度的立體圖像，并將上述圖像保存。觀察病灶的大小、整體形態、邊緣、內部成分特點等立體解剖細節，會診作出診斷結果并與臨床確診結果進行比較。

1．4 統計分析

應用SPSS17．0版軟件包進行統計分析，檢驗標準α＝0．05。計量資料采用均數和標準差表示，采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

經手術、病理及臨床明確急腹癥病因診斷的患者共342例，排除急腹癥診斷77例，其中急性胰腺炎55例（16．1%），36例經臨床及保守治療3月后隨訪證實，19例經手術證實；急性闌尾炎36例（10．5%），均手術及病理證實；膽系急腹癥73例（21．3%）（包括急性膽囊炎49例、膽管炎33例，膽囊及膽管結石23例），58例手術及病理證實，15例經臨床及保守治療3月后隨訪證實；消化道穿孔41例（12．0%），均手術及病理證實；腸梗阻60例（17．5%）（包括惡性腫瘤43例，良性腫瘤9例，炎性病變4例，腸套疊4），均手術及病理證實；泌尿系急腹癥43例（12．6%）（泌尿系結石40例，腎惡性腫瘤3例），27例手術及病理證實，16例經臨床及保守治療3月后隨訪證實；血管源性急腹癥34例（9．9%）（腹主動脈瘤4例，腹主動脈夾層5例，脾動脈栓塞2例，腸系膜動脈栓塞14例，腸系膜靜脈血栓形成9例），19例手術證實，15例經數字剪影血管造影（DSA）證實。MSCT診斷結果與臨床確診結果比較見表1。在確診病例中93．9%的患者經MSCT能得到明確診斷，不同病因，MSCT具有不同的診斷效率，綜合病因診斷的敏感度為93．9%，特異度為84．4%，陽性預測值為97%，陰性預測值為73．9%，準確性為92．1%。

表1 419例疑診急腹癥患者MSCT診斷結果與臨床確診結果比較

3 討論

急腹癥以急性腹痛為主要臨床表現，發病急驟，病因多種多樣，病理復雜且病程、臨床表現及預后也有很大差異，因此早期明確診斷是決定治療和預后的關鍵。本組研究表明在確診病例中93．9%的患者經MSCT檢查能得到明確的診斷，在急腹癥病因診斷中具有很高的應用價值，與相關文獻研究相符合［1］。由于MSCT成像的突出優勢是連續動態快速成像，可以大大減少運動偽影，特別適合病情緊急危重的患者。通過薄層重建、二維及三維重建技術，可以多平面、多角度直觀地顯示病灶部位、范圍及鄰近組織受累情況，判斷病變與臨床表現的關系，不僅對急腹癥的診斷具有決定性的意義，而且對疾病治療方案選擇具有重要價值［2］。

目前MSCT對急性胰腺炎的檢查已經被公認為最有效的影像學檢查方法，可以明確發現胰腺腫大，密度不均勻，胰腺周圍及腹腔內滲出性病變，增強掃描還可以發現胰腺自身的壞死、出血及炎癥波及的范圍［3］，確定胰腺膿腫的存在及假性囊腫的部位和范圍，對急性胰腺炎治療方案選擇及手術治療術前評估具有重要意義。

本組膽系疾病MSCT敏感度高達97．3%，絕大多數病人有特異性征象，最常見的膽囊壁增厚大于3mm、膽囊密度增高、膽囊增大、膽囊周圍脂肪層模糊、膽囊周圍積液是明確膽囊炎診斷的重要依據；膽囊及膽管內高密度灶、以及膽固醇鈣化形成的中心低密度與周邊環形高密度影都是膽道結石可靠的MSCT表現，特別是高分辨掃描和薄層重建的應用，對微小結石的檢出也有特殊的幫助。

急性闌尾炎是急性腹痛最為常見的原因之一，由于MSCT有較高的密度分辨率，薄層橫斷面圖像結合多平面重建圖像更有利于顯示回盲瓣區域盲管狀闌尾結構，闌尾的腫脹增粗、腔內高密度糞石結構、局部蜂窩組織炎、周圍積液滲出以及合并鄰近臟器粘連是診斷的重要影像學依據。

盡管CT一般不作為消化道穿孔首選的檢查方法，但它可以清晰顯示腹膜腔游離氣體，特別是善于發現少量囊泡狀孤立氣體，與膈下游離氣體具有同樣的診斷價值［4］，尤其適用于一些無法站立檢查的患者，不僅可以明確穿孔的存在，而且可以顯示包括穿孔的確切位置、局部滲出、腹膜炎、膿腫形成等特征性表現。

腸梗阻是腸道腫瘤與炎癥常見的伴隨癥狀，MSCT對腸梗阻的診斷頗具特征性，主要表現為病變部位腸壁增厚，腸腔狹窄并出現結節或腫塊，梗阻段以上腸管擴張明顯，并伴有多處氣－液平面形成，典型者可見擴張腸管與突然狹窄之間形成的“移行帶”［5］；增強掃描結合多體位觀察和血管重組不僅可以獲得腫瘤內血流信息及腫瘤周圍組織供血情況，而且可以隨意調整觀察角度，精確地顯示腫瘤毗鄰血管，區分惡性腫瘤引起的動靜脈分流，幫助醫生進一步提高診斷準確率。

MSCT對顯示泌尿系結石和積水具有重要優勢，泌尿系結石CT值通常高于350Hu，與周圍結構有明顯的密度差異，無需注射對比較，而且一次屏氣完成掃描，獲取到不間斷的容積數據，避免了因呼吸運動影響而遺漏小結石。腎惡性腫瘤破裂所致急腹癥是較為罕見的，通過增強檢查是明確診斷的重要方式。

與傳統數字剪影血管造影（DSA）相比，腹部CTA具有無創傷、簡單易行、連續動態快速檢查、覆蓋范圍廣泛的特點，對血管源性急腹癥的病因診斷具有很高的可行性。本組研究主要采用VR、MIP、CPR等先進的MSCTA三維立體成像技術評價腹部血管，能夠全面展示血管腔內、血管壁及周圍解剖細節，空間結構明了。薄層橫斷面圖像能顯示直徑大于3mm的血栓，MPR與橫斷面圖像有同等的空間分辨力，可以清晰顯示沿血管長軸方向延伸的血栓，是血栓栓塞定性診斷的重要依據。

本研究結果顯示，MSCT對急腹癥診斷陽性預測值高達97．0%，表明MSCT結果陽性可以為急腹癥的定性診斷及制訂手術方案提供可靠、客觀的影像學依據，為臨床診治拓展了廣闊的思路。但MSCT陰性預測值較低，對檢查結果陰性的急腹癥患者還需要結合其他檢查手段，進一步明確診斷。

［1］Kundra V，Silverman PM．Impact of multislice CT on imaging of acute abdominal disease［J］．Radio Clin North Am，2003，41（6）：1083．

［2］Tubiana JM．Imaging in acute abdominal syndromes［J］．Rev Prat，2001，51（15）：1648．

［3］Kemmppainen E，Sainio V，Haapianen R，et al．Early localization of necrosis by contrastenhance conputed tomography can predict outcome in sever acute pancreatitis［J］．Br J Surg，1996，83（7）：924．

［4］李迎曉，萬建國．急腹癥的CT診［J］．實用放射學雜志，2004，20（8）：754．

［5］Sheedy SP，Eearnest FIV，Fletcher JG，et al．CT of small－bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients：diagnostic performance evaluation［J］．Radiology，2006，241（3）：729．