我國縣級醫院績效與財政補償策略
——基于4省131個醫院的調查

袁長海 王守勇 李光英 葛人煒 董樹山 賈莉英 傅淑花

1.山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

2.山東大學齊魯醫院 山東濟南 250012

3.山東省衛生廳 山東濟南 250014

隨著農民收入水平提高，其醫療服務需求相應增加，但仍難以承擔城市大型醫院高額的醫療費用。縣級醫院作為我國農村三級醫療衛生保健網的龍頭，在承擔農民常見病、多發病的診治及其他社會衛生工作方面正發揮著越來越重要的作用。當前我國衛生改革的重點也是加強基層醫療衛生機構和縣級醫院，使在城市大型醫院就醫的部分農村病人回流到縣級醫院，解決“看病難、看病貴”的問題。［1］國務院關于縣級公立醫院綜合改革試點意見指出，要建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，把控制醫療費用，提高醫療質量、服務效率和社會滿意度等作為主要量化考核指標，考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、醫院總體工資水平等掛鉤。［2］因此，對縣級醫院進行經濟與社會績效研究，對于從公益性角度提出政府對縣級醫院的補償和發展策略非常重要。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據課題設計，本研究原計劃抽取6個省(東、中、西部各2個省)進行調查，但由于時間和原始資料可得性等因素，本文只對山東、遼寧、湖南、陜西131所縣級醫院的資料進行分析。由于調查時間不同，山東和湖南為2010年數據，遼寧和陜西為2011年數據。對資料進行了邏輯檢查，對不合理數據進行了電話問詢及修改。本研究主要是確定縣級醫院效率類型及其決定因素，探討政府補償策略，并不是推測全國縣級醫院投入產出指標均值及分布;盡管樣本醫院分布省份較少，但涵蓋了不同規模、經濟水平、地理和競爭環境(距離大城市遠近、縣城在縣域中位置、周圍是否有較大醫院等)，其數量已經滿足回歸分析、數據包絡分析的要求。

1.2 研究方法

資料處理分析方法有描述性統計，不同指標間相關分析，根據綜合效率分析類型進行的方差分析、t檢驗，針對醫院運行成本即業務支出的決定因素進行了多元線性回歸分析。醫院效率分析采用數據包絡分析CCR模型，因為醫院是多項投入和產出，適合用此方法進行綜合評價。投入產出指標的選擇原則是它們之間有相關關系和邏輯關系。

1.3 指標界定

績效:績效是社會期望的產出和效率，希望醫院以盡量少的人力、設備和資金投入，治療更多的病人，提高醫療質量，控制病人的費用。

工作當量:由于各個醫院門診和住院服務量差距較大，對于總服務量的對比采用工作當量，即根據衛生部規定1個住院床日相當于3個診療人次計算出醫院總的診療人次。

經濟發展水平:農民人均收入7 000元以上界定為較富裕縣，5 500～7 000元為中等，5 500元以下為較貧困縣。

醫療質量指數:由入出院診斷符合率指數、急診搶救成功率指數、住院危重病人搶救成功率指數、住院病人手術比例指數、手術前后診斷符合率指數、住院死亡率指數合成。如某醫院入出院診斷符合率指數=(某醫院入出院診斷符合率－最低入出院診斷符合率)/(最高入出院診斷符合率－最低入出院診斷符合率)，該指標越小說明醫療質量越好，如某院住院死亡率指數=(最高住院死亡率－某醫院住院死亡率)/(最高住院死亡率－最低住院死亡率)。入出院診斷符合率涉及病人多，給以2倍權重，2倍入出院診斷符合率指數加其他5個質量指數除以7得到醫療質量指數。

病人費用控制指數:由門急診人次平均收費水平、每床日平均收費水平、出院病人平均醫藥費用、藥品收入占業務收入比重合成，各指標等同權重，方法同上。

以往醫院績效分析很少考慮醫院服務質量和病人費用控制，從醫院公益性角度和政府經濟補償策略出發，進行醫院績效評價需要加入這兩個指標。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

總的來看，131所樣本醫院規模比全國平均規模大。其中，115所醫院總收支有少量盈余，16所醫院存在赤字(占12.2%);33所業務收支虧損，占25.2%。醫院收支量明顯大于全國縣級醫院統計結果，但次均門診費用和次均住院費用與全國差距較小(表1)。

樣本醫院資源及投入產出的主要統計指標見表2，醫院各項指標的均數都略大于中位數，說明數據分布為輕度正偏態;醫院規模、業務量等跨度比較大。

表2 樣本醫院主要統計指標

2.2 縣級醫院規模與績效的關系

醫院總支出、在職職工數、實有床位數、固定資產都在很大程度上代表醫院規模，從表3看出，縣級醫院產出基本上與規模正相關，即隨著醫院規模的不斷擴張，其產出相應增長。

但在職職工數與人均產出(人均工作當量)不顯著相關，說明總體上職工多的醫院人均產出沒有降低，增加人員可以增加服務量。醫院實有床位數與人均產出有明顯正相關，說明床位多的醫院人均產出也較高。醫院實有床位數與病床使用率不顯著相關，說明床位多的醫院病床使用率沒有下降也沒有上升。

在職職工數與次均診療費用不顯著相關，與每床日收費水平、出院病人費用明顯正相關，說明較大醫院門診病人次均診療費用沒有增加，而出院病人費用增加，可能與收住較多重病患者有關。

隨固定資產增加，萬元固定資產工作量產出快速下降，固定資產與萬元固定資產工作當量明顯負相關;固定資產與人均工作量正相關，隨著固定資產的增多，人均工作量有所上升，但萬元固定資產產出效率下降很快。

在職職工數與入出院診斷符合率有相關性(r=0.245，P＜0.05)，但與其他質量指標的相關性沒有統計學意義。

表3 醫院規模指標與醫院績效指標的Spearman相關分析

2.3 縣級醫院財政補償與績效的關系

富裕地區縣級醫院平均財政補助水平高于中等和貧困地區(表4)。富裕、中等和貧困地區縣級醫院財政補助分別占其總支出的6.61%、4.39%和4.76%;占其業務支出的6.85%、4.45%和4.88%。所有樣本縣級醫院的財政補助中基本支出補助占54.55%，項目補助占45.45%，有11家醫院沒有政府補助。

表4 不同經濟水平地區縣級醫院財政補償比較

政府補償多的醫院沒出現病人費用隨之下降的現象。政府補償量與醫院人均工作量、醫療質量指數不顯著相關，政府補償與醫院規模也不顯著相關(表5)。

表5 政府補助量與醫院績效和規模的Spearman相關分析

2.4 不同經濟發展水平縣級醫院績效比較

結果顯示，經濟發展水平與次均診療費用沒有相關性，但與出院病人次均費用的相關性有統計學意義，富裕地區出院病人平均費用更高;富裕地區平均住院日高于中等和貧困地區;但不同經濟水平地區的醫療質量各項指標的差異均無統計學意義(表6)。

表6 不同經濟水平地區縣級醫院病人費用、效率與質量的均值比較

2.5 縣級醫院綜合效率評價

用數據包絡分析CCR模型對醫院綜合效率進行分析，選擇投入產出指標見表7。

表7 投入產出指標數據描述

根據數據包絡分析數據模型，處在各項產出效率前沿的醫院為高效醫院;低效醫院根據它們投入和產出在所有醫院投入產出指標中的位置，分為規模效益遞增醫院和規模效益遞減醫院，后者增加投入比前者有更小的產出增加。結果顯示高效醫院51所，低效規模效率遞增醫院16所，低效規模效率遞減醫院64所。通過各類醫院單項效率對比分析(表8)，可以發現:高效醫院每床占用固定資產最少，低效規模效率遞減醫院占用最多;出院者平均費用高效醫院最少，低效規模效率遞增醫院最多;藥品占業務收入比重高效醫院最低，低效規模效率遞增醫院最多;人均工作當量高效醫院最多，但差別不顯著;醫療質量高效醫院最高，低效規模效率遞增醫院最低;高效醫院費用控制最好，低效規模效率遞增醫院最差;人均業務收入高效醫院最低，低效規模效率遞增醫院最高，但差別無顯著性。總的來看，高效醫院投入資源少產出多，應該給予較多財政補償;低效規模效率遞減醫院投入資源多產出相對較少，應該控制固定資產投入;低效規模效率遞增醫院投入中等，產出經濟效益多，需要控制病人費用，提高醫療質量。高效醫院、低效規模效率遞增醫院和低效規模效率遞減醫院平均擁有的固定資產分別是10 301萬元、11 461萬元和14 832萬元，差別有統計學意義。

表8 數據包絡分析各類醫院效率指標比較

3 討論與建議

3.1 縣級醫院投入與產出基本呈正向關系

醫院總支出與服務產出密切相關，業務支出與診療人次、出院人次、工作當量顯著正相關。規模大的醫院人均產出效率沒有降低，但固定資產產出效率下降，原因可能是大型醫療設備較多，房屋建筑面積大或造價高，但業務產出量的增加沒有固定資產增加的快。

3.2 政府財政補助水平與縣級醫院規模及績效無關，但富裕地區財政補助水平相對較高

財政補償應以醫院業務需要為基礎，但貧困地區的縣級醫院即使規模大補償也不多，財政補償與醫療服務量及服務效率無關，說明財政補償缺乏計劃性與合理性。相關研究主張以醫院績效為基礎進行補償。［3-5］富裕地區財政補助較多，但醫療費用反而顯著上漲，并且明顯高于中等和貧困地區，可能的原因有:一是富裕地區居民醫療服務需求較高;二是醫院收費價格相對較高或誘導需求多;三是醫院技術水平高，吸引了較多重癥疑難病人。三種因素各占多大比重很難確定，特別是病人需求高與醫生誘導需求，在病人經濟狀況較好的情況下醫生提議用較貴藥物或多檢查，病人容易遵從。

3.3 低效縣級醫院所占比重較大

數據包絡分析高效醫院51所，只占38.3%。低效規模效益遞減型醫院較多，這與相關研究結果一致。［6］低效醫院每職工醫療服務量較低，其中低效規模效率遞增醫院規模較小，但收費水平較高，經濟產出效率尚可;低效規模效率遞減醫院規模較大，固定資產多，醫療服務量效率及經濟產出效率不高。通過對一個效率相對較低醫院的訪談發現，低效醫院較多的原因主要有兩點:一是附近有規模較大的高水平醫院競爭，醫院在就診人次、住院人數的增加方面潛力較小;二是醫院要創品牌保持競爭力，開展微創醫療、高難度手術較多，醫院投入大，手術收入也較多，但從就診人次、住院病人數方面看效率不高。另外，醫院效率低還存在管理問題，如冗員過多，學歷低、技能低者較多，通過清除冗員可以提高效率。

3.4 根據績效水平對縣級醫院進行財政補償

首先，對醫院的財政補償要綜合考慮醫療服務量、人均服務產出和固定資產的產出效率，還要考慮不同醫院的業務收支差距、醫療及藥品收入的差距等。對效率高的醫院在保證其業務正常運轉的同時給予財政獎勵;對效率低下的醫院，即使其存在虧損也不能完全補償，而是先按改革要求進行整改，比如要控制固定資產產出效率較低醫院固定資產的購置，對平均職工服務量較小的醫院分析其是否存在冗員過多、社會效率產出激勵不強、醫療質量低、服務態度差等問題，要求進行相應整改。

其次，財政補償要與醫藥費用控制和成本節約相結合。成本節約體現在資源利用效率上，如萬元固定資產產出、萬元業務支出產出等。病人費用控制體現在每診療人次費用、出院者平均費用、單病種費用等方面。病人費用控制較好的醫院，業務收入相對較少，職工工資福利較低，因此，財政上應該給予較多的補償;對病人費用控制不好的醫院，要利用財政補償這一杠桿要求醫院自身加強費用控制。［7］

最后，通過完善財政補償政策提高醫療質量。醫療質量高的醫院應得到較多的補償，鼓勵縣級醫院提高醫療質量才能更有效的吸引病人，但當前醫院對醫療質量指標的統計不全面、不合理，如缺乏單病種ICD編碼病人死亡率、治愈率等，質量指標應該包括月內再入院率、醫療過程臨床正規路徑符合率、醫院技術組合指標等。醫療質量與醫院規模、經濟環境等沒有明顯關系有兩個原因:一是質量數據可靠性差，有的醫院為提高聲譽而造假，有些將死亡的住院病人按自動出院處理，入出院診斷符合率可以通過修改病歷提高;二是指標不科學，比如三級醫院比二級醫院技術水平高，但病人死亡率也高，原因是收住危重疑難病人多。縣級醫院技術力量強的收住危重疑難病人也多，但病人死亡率相對較高。縣級醫院要承擔常見病、多發病的治療，減少病人縣外轉出率，就必須提高醫療質量，提高對常見病危重病人的診治能力［8-9］，同時要完善醫療質量指標體系，加強信息系統建設，提高數據質量。

［1］中共中央，國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］.［2012-07-29］.http://www.sina.com.cn.

［2］國務院.關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見［Z］.2012.

［3］金春林.公立醫療機構補償機制改革的思考［J］.中國衛生資源，2005，8(6):265-267.

［4］邢曉輝，李從東.公立醫院回歸公益性的財政補償機制的探討［J］.中國醫院管理，2010，30(11):1-2.

［5］董四平，肖婧婧，梁銘會.基于數據包絡分析的縣級綜合醫院規模經濟效率研究［J］.中國衛生經濟，2011，30(1):67-70.

［6］張彥琦，唐貴立，王文昌，等.重慶市縣級及以上醫院投入產出效率分析［J］.中國醫院管理，2011，31(3):30-32.

［7］李春花，田銀華.控制縣級醫院醫療費用，確保新農合資金安全運行［J］.醫學信息，2010(3):680-681.

［8］衛生部.衛生部召開部分省市縣級公立醫院綜合改革試點工作交流會［EB/OL］.［2012-12-10］.http://www.moh.gov.cn /publicfiles/business/htmlfiles/maxw/pldhd/201204/54508.htm.

［9］山東省衛生廳.山東省衛生廳關于實施縣級公立醫院能力提升工程的意見［EB/OL］.(2012-11-01)［2012-12-10］.http://www.sdws.gov.cn/html/2012/11/1/2012110115210479 68.html.