多國協作國際醫學救援實踐與研究

彭碧波，楊 炯，王曉楓

尋找與建立穩定的多國協作機制是國際救援隊指揮管理中的重要問題之一。隨著國際救援規模擴大，頻度增加，探討多國協作機制有利于引導國際救援向前發展。本文從多國協作的層次、內容及成效等方面，回顧分析了中國國際救援隊12 批次參加國際上多個巨災醫學救援實踐，包括地震、地震海嘯、洪災等醫療救援，并對未來如何提升國際災害醫療救援協調能力進行了探討。

1 資料與方法

1.1 隊伍基本情況 中國國際救援隊(China International Search and Rescue Team，CISAR)自2001年組建，按照聯合國《國際搜救行動反應指南》進行建設，于2009年通過了國際重型救援隊評估，目前已發展為一支反應快、機動性高、突擊性強，能隨時執行國內外緊急救援的國家級救援隊。隊伍規模約500 人，其中醫療人員占50 人，每天設立35 人值班分隊，全天侯24 小時待命，確保快速反應。自2003年以來，救援隊先后赴阿爾及利亞、伊朗、印度尼西亞、巴基斯坦、海地等國參加國際救援，同時參加了大量國內災害救援。

1.2 救援行動 選擇從2003年到2012年10年間12 批次國際醫療救援，分成兩種行動模式，一種是城市搜救隊(Urban Search and Rescue Team，USAR)，該隊伍融搜索、營救與醫療于一體，目標是現場搜救。另一種模式是災害醫療救援隊(Disaster Medicine Assistance Team，DMAT)，以醫療行動為主體，隊中沒有搜索與營救隊員，而隊伍中的其它人員成份包括后勤保障與隊伍的指揮，與搜救隊基本相同。對出隊的時間、平均每人每天救治的人數、醫護人員占隊員總數的百分比等基本信息進行統計，同時比較每次國際救援中多國協調的層面、內容及成效。

1.3 數據分析 采用Fisher 精確檢驗的方法比較國際、國家、地方政府、社區志愿者、非政府組織層面上救援協作的差異。設P 值＜0.05，差異具有顯著性。SPSS v.12.0 軟 件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)進行統計學分析。

2 結 果

2.1 國際救援行動的情況統計 統計每次救援行動的基本情況及多國協作的渠道與內容，其中第1～6次以搜救為主體，第7～12 次行動以醫療救援為主體，醫療救援行動基本情況與多國協調情況如下。

(1)2003年5月22日阿爾及利亞首都阿爾及爾附近發生里氏6.7 級強震，死亡2251 人。中國國際救援隊在災后24 h 內到達，并在布默德司省一所中學建立行動基地，輾轉在多處倒塌的居民樓進行搜救，災后第4 天成功搜救出1 名12 歲男孩;災后第5～8 天，醫務人員深入難民營巡診，急救醫療179 人次。聯合國在當地機場設置了接待站，并在現場成立了協調中心;當地政府派出警察引導救援隊伍到達指定的區域并負責基地24 小時安全保衛;當地大學生志愿者提供信息與運輸協作。

(2)2003年12月26日伊朗古城巴姆發生里氏6.5 級強震，死亡超過4 萬人。中國國際救援隊災后72 h 內到達災區，在巴姆展開現場搜救，基地建在當地一所軍營的足球場附近。搜救0 人，災后3～5 天醫療隊員提供巡診，對難民營傷病員進行簡單救治700 人次。聯合國建立現場協調中心;國家層面派官員進行走訪慰問;當地救災指揮部與聯合國協調中心聯合召開救援隊伍協調會議;沒有志愿者與非政府組織參與協作。

(3)2004年12月26日印度尼西亞蘇門答臘9級地震引發海嘯，印尼死亡超過20 萬人。第一批出隊災后4 d 到達，在班達亞齊機場停機坪附近的草地上展開行動基地，對難民營進行巡診及機場等候中轉的傷病員提供急救，災后5～7 d 派出搜索組，根據聯合國現場協調小組的指示，災后第8 天停止搜救行動，全部轉向醫療，共向災民提供7000 人次醫療服務。隊伍在災后第20 d 到達接替，第二批出隊在亞齊清理出一處被海嘯后淤泥填塞約10 英寸的醫院，開展急診、ICU 與化驗室。聯合國人道主義事務協調辦公室派出人員進行現場協作，受災國政府將救援隊相對集中在亞齊機場內，并建立行動基地。由于當地政府癱瘓，海外華僑自發地提供社區層面志愿者服務，包括向導、車輛、翻譯。

(4)2005年10月8日巴基斯坦發生里氏7.8級大地震，死亡8 萬多人。中國國際救援隊第一批以搜救行動為主體，災后24 h 內到達，在西北邊省巴拉考特市展開現場搜救，基地建在小鎮的一處公園里，展開一個小診所，為災民提供外科為主的急救，救治591 人次。聯合國在另外一個城市建立起協調中心，中國國際救援隊擔任現場協調分中心的職責;受災國派軍方協助，提供安全防衛、運輸保障及部分食品供應;志愿者層面人員達到5 人，提供向導與翻譯;非政府組織層面中國國際救援隊于2005年10月8日巴基斯坦大地震災后20 d 到達，以醫療行動為主體。提供飲用水與應急廁所。

(5)中國國際救援隊于2005年10月8日巴基斯坦大地震災后20 d 到達，以醫療行動為主體。在西北邊省巴拉考特市展開一所流動醫院，提供急診內科、外科、接生與分娩、化驗與特殊檢查等醫療服務。世界衛生組織提供國際層面的協作，主要是信息收集與發布;受災國政府派軍隊提供安全防衛、車輛運輸與緊急醫療轉送服務;當地志愿者提供翻譯;非政府組織提供應急供水與應急供廁，并提供醫療轉送。

(6)2006年5月27日6時30 分，印度尼西亞日惹發生6.4 級地震，5716 人死亡。中國國際救援隊以醫療行動為主體，災后2 d 內到達，在受災最重的班圖爾縣一所中學展開流動醫院，提供急診。聯合國提供災害現場協調中心;受災國政府與當地政府提供災情信息及需求;社區層面有30 名志愿者提供向導、翻譯與運輸服務;所在國非政府組織提供醫療轉送。

(7)2010年1月13日，海地發生7.3 級大地震，死亡人數超過11 萬人。救援隊于災后72 h 內到達，以搜救為主，搜救0 人，第7 天以后，在總統府前廣場展開醫療帳篷，處理以外科為主的急診傷病員2500 人次。聯合國層面提供現場協調中心;當地政府派官員慰問;沒有當地政府協作，沒有志愿者與非政府組織協作。

(8)2010年7月巴基斯坦洪災導致1800 萬人受災，1800 多人死亡。中國國際救援隊第一批在8月26日到達時，洪災已持續近2月。中國國際救援隊在南部信德省特達市展開一所流動醫院，提供急診內科、外科、兒科、皮膚科、化驗室、藥房等醫療服務。世界衛生組織與當地政府衛生管理部門聯合協調各國救援隊及當地非政府組織會議，通報災情，統一救援行動。20 名志愿者提供翻譯。

2010年7月巴基斯坦洪災中國國際救援隊第二批救援時間為9月14日至10月4日，此時洪災已持續近3月。第二批隊員接替第一批隊員繼續提供急診內科、外科、兒科、皮膚科、化驗室、藥房等醫療服務。

(9)2011年2月24日新西蘭發生里氏6.3 級地震，113 人遇難，228 人失蹤。派出10 支小分隊，應當地政府的要求，沒派醫療人員，搜救0 人，救治0 人。聯合國在當地派出現場協調中心，受災國政府提供外交;當地政府提供運輸協用;志愿者提供向導。

(10)2011年3月11日，日本9.0 強震引發海嘯，死亡及失蹤27475 人。隊伍在災后72 h 內到達，以搜救為主體，搜救0 人，救治0 人。聯合國在東京設立協調中心，以網絡會議形式發布信息;受災國政府提供運輸;當地救災指揮部門提供運輸、燃料、起重機械、翻譯、向導等多項協作。

2.2 救援協作層面統計分析 救援協作渠道按照5個層面進行統計分析，協作的內容及差異性較大，成效難以量化統計，僅作半定量統計，其中只要提供了協作均按1 計算，無協作時按0 統計(見表1)。中國國際救援隊參與的12 次醫療救援行動在國際、國家、地方政府、社區志愿者和非政府組織五個層面上救援協作的概率分別為100%、91.7%、75%、83.3%和50%。Fisher 精確檢驗比較五個層面上的協作，結果示國際、國家、地方政府、社區志愿者及非政府組織間的協作存在差異(P=0.032)。

表1 救援行動中協作渠道與成效統計表

2.3 對比分析 在國際層面、國家層面、地方政府層面、社區志愿者層面、非政府組織層面等5個不同層面的協調行動中，聯合國、國家層面的協調平穩有序;當地政府層面的協調差異變化很大，從協調有力到完全癱瘓都可能發生;社區志愿者層面的協調與兩國人民的友好程度平行;非政府組織層面的協調，具有不確定性。盡管未能尋找到定量指標對協作成效進行精確對比，但是救援出來的幸存者數量可以反映救援管理的成效，救援管理成效從邏輯上包含協作的成效。

3 討 論

多國間協作在國際醫學救援行動中普遍存在，層次多樣，內容豐富。國際救援是一項復雜的系統工程，需要層次多樣和內容復雜的協調。本組資料顯示聯合國主導的國際層面協調作用最為穩定，而且居于決策層面，發揮了救援主導作用，聯合國層面協調的有效性來自于平時協調機構與制度的健全。

3.1 多國協作的國際救援概況 有關國際搜救隊的建隊理念源于1988年前蘇聯亞美尼亞地震，當時德國、瑞士、奧地利等國派出了城市搜救隊參加此次救援，在實施救援過程中由于各國救援隊缺少統一組織指揮，缺乏信息交流，現場沒有共同標記，許多地方出現重復搜救，明顯降低了救援效率［1］。由德國、瑞士、奧地利等國倡議，聯合國人道主義事務協調辦公室于1991年在Berggren 正式成立了國際搜救咨詢團［2］(The International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)，INSARAG 秘書處為國際救援日常管理機構，設在聯合國災害現場協調保障處(The Field Coordination Support Section，FCSS)，隸屬于聯合國人道主義事務協調辦公室(Office Coordination of Humanity Affairs，OCHA)，由一名聯合國副秘書分管并向秘書長負責。聯合國人道主義事務辦公室從全球不同區域挑選并培訓專業評估人員，建立起覆蓋全球的災害救援評估網絡，確保災后就近選擇評估隊員組成評估小組，確保在災后12～48 h 以內快速到達災區，開展客觀、獨立、全面的災害評估，形成書面報告，并通過因特網虛擬現場協調中心(Virtual On Site of Coordination Center，Virtual OSOCC)向國際社會及時發布和實時更新，指導隨后到達的各國救援隊展開行動，并協調國際救援隊與當地政府應急指揮部之間的關系。INSARAG 致力于建立地震災害現場救援行動標準與協調機制，指導各國救援隊按照國際搜索與營救標準建隊、開展區域性培訓、救援后總結交流，不斷修訂行動指南，從而發展成為受災國與救援國之間的橋梁，目前已有約80 多支隊伍加入了INSARAG。國家層面的協調也相對穩定，原因在于各國駐外使館提供了協調的組織基礎，但像海地這樣的國家，巨災之后，政府機構受損，工作基本癱瘓，因此其國家層面的協調作用也力不從心。本研究對多層次協調數據分析，得出的結論是:多國協調來源于具有協調作用的機制，即機構加制度。

3.2 多國協調的聯合救援具有互補性 不同層面的協作具有互補性，其中聯合國層面協調多國救援隊伍行動方向;受災國政府之間的協作力量差異很大，有時依靠軍方牽頭提供協作;當地救援指揮機構力量在發達國家與發展中國家之間差異較大;社區層面協作取決于兩國人民友好程度;非政府組織在國際救援醫療行動中具獨特作用，但穩定性低于其它協作層面。多國協調的層次性來源于救援管理的層級，國際層面、國家層面、地方政府層面及社區層面是國家救援行動中的天然層級。國際救援行動的啟動階段來源于雙邊國家的協調機制或來源于以聯合國、國際紅十字會(或紅星月會)、國際性非政府組織相互協調的合作機制，因此，協調機制始終伴隨著國際救援。發達國家政府行政管理能力強，并且國家層面與地方政府層面分工明確，因此在災害救援中其多國協調能力相對強于發展中國家的政府機構。在多層面的協調力量中，社區層面的志愿者成為一股重要的力量，就中國國際救援隊在巴基斯坦及印尼的救援實踐而言［3，4］，其中就有多達30 名志愿者為救援隊提供向導、翻譯與提供運輸、通訊等方面的幫助，并成為救援隊完成任務的重要力量。但在伊朗巴姆的地震救援及海地太子港的救援行動中，則沒有這樣的志愿者，救援行動難以推進。

3.3 國際搜救隊面臨協作層面的問題 國際搜救隊面臨的最大協作方面的問題來自雙邊政府層面能否加快救援隊伍到達災區的速度。通過各個層面的協調，共同提高救援成效勢在必行。國際救援發展迅速，但實際情況并非如此:美國費爾法斯搜救隊醫生Macintyre AG［5］總結回顧了近年來國際搜救行動，研究結果顯示:眾多的國際搜救隊花費千萬巨資到國外搜救，結果經常是一無所獲。原因在于等待受援國入境許可的時間過長，從受災國機場換乘車輛抵達災區時間也長，真正抵達災區時，寶貴的“黃金72 小時”已錯過，導致搜救行動一無所獲。中國國際救援隊在遙遠的阿爾及利亞搜救出1 名幸存者，而在傷亡情況更嚴重的伊朗搜救未能找到幸存者，原因與雙邊政府之間的協調及到達的時機有關。政府層面的協調力度，決定了救援隊伍到達的速度，未來國際救援成效的提高，關鍵在于改進政府層面協調機制，縮短國際救援隊到達的時間，從而增大幸存者存活的機會［6］。

3.4 完善搜救隊組織結構 聯合國推薦的城市搜救隊組織結構及培訓模式為開展多層次協作提供了組織方面的基礎，這種建隊模式值得省級救援隊伍學習借鑒。典型的搜救隊設指揮層與執行層，指揮層設隊長1 名(副隊長2～3 名)，配備計劃官、聯絡官、新聞發布官、安全官協助隊長管理。執行層設搜索、營救與醫療人員承擔三項主體行動;設立結構評估、毒危險品檢測，及大型起重機械使用三項技術支持;設立獨立的后勤、通訊與安全人員提供后勤保障。盡管城市搜救隊是一種技術型隊伍，隊伍指揮層人員很少，但隊伍的指揮層面還是設立了聯絡協調人員，規定了其職責，并通過國際及區域層面的演練培訓其多國協調能力，這種建隊結構在國外救援中得到驗證。組織結構的完善是功能完善的基礎，因此值得國內地方救援隊建隊時學習借鑒。

3.5 展望 多國協作并未形成完善而牢固的機制，發展多國協作任重道遠。國際災害醫療救援隊伍非常多樣，有來自各國軍隊或民防部隊的力量，還有來自各國紅十字(或紅新月會)派出的醫療隊，以及一些非政府機構派出的醫療救援隊，每支救援隊伍的能力與工作目標各不相同。統籌醫療救援資源，使之發揮更大的作用，就需要加強國際協作［7］。如海地地震，222 000 遇難，國際層面救援反應迅速，出動的隊伍也多，但主要是搜救隊，而醫療救援相對缺乏，尤其缺少針對婦女與兒童的醫學救援［8］;巴基斯坦洪災救援，受災人口高達1800 萬，洪水沖毀了當地的基礎醫療設施，霍亂與腸炎流行威脅災民生命，只有國際紅十字會提供了有史以來的最大一筆人道主義援助(費用包括部份長期的援助項目)，而其它國家派出的醫療救援隊卻相對很少。現實情況是，無論是聯合國、世界衛生組織還是國際紅十字會，任何一家國際組織，都未能建立完善的協調組織及牢固的協作機制，統一協調各種救援資源。因此，加強全球災害醫療救援資源的組織協調，提高國際醫療救援的成效，還有很長的路要走。

［1］Noji E K，Kelen G D，Armenian H K，et al.The 1988 earthquake in Soviet Armenia:a case study［J］.Annals of Emergency Medicine，1990，19(8):891-897.

［2］International Search and Rescue Advisory Group.Field Coordination Support Section (FCSS)，Office for Coordination of Humanitarian Humenitarian Affairs (OCHA)［S］.United Nations:Guidelines and Methodology，2010:92-98.

［3］吳學杰，鄭靜晨，候世科，等.印尼地震海嘯災區急危重傷員的多國聯合轉運［J］.中華急診醫學雜志，2006，15(10):945-947.

［4］彭碧波，張利巖，王藩，等.赴巴基斯坦洪災醫療救援實踐與研究［J］.武警醫學，2011，22(1):77-79.

［5］Macintyre A G，Barbera J A，Petinaux B P.Survival interval in earthquake entrapments:research findings reinforced during the 2010 Haiti earthquake response［J］.Disaster Medicine and Public Health Preparedness，2011，5(1):13-22.

［6］樊毫軍，彭碧波，候世科，等.中國國際救援隊在國外地震搜救現場的醫療急救工作［J］.中華急診醫學雜志，2005，14(12):981-982.

［7］Burnweit C，Stylianos S.Disaster response in a pediatric field hospital:lessons learned in Haiti［J］.Journal of Pediatric Surgery，2011，46(6):1131-1139.

［8］Solberg K.Worst floods in living memory leave Pakistan in paralysis［J］.The Lancet，2010，376(9746):1039-1040.