美軍機動外科醫(yī)療隊建設的啟示

張連陽

在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭期間，美軍主要采用非線性作戰(zhàn)，即沒有確定的前線或敵軍，軍事行動可能在作戰(zhàn)區(qū)域內任何地方突然爆發(fā)。傳統(tǒng)的移動野戰(zhàn)醫(yī)院(Mobile Army Surgical Hospital，MASH)存在機構龐大、機動性差、救治不及時等不足，已經不能滿足現(xiàn)代化戰(zhàn)爭及非戰(zhàn)爭軍事行動的需要。如何實施緊急醫(yī)療保障的問題就凸顯出來。而模塊化、小型化、機動性和靈活性的醫(yī)療隊適應了時代發(fā)展的需要，比如陸軍的前伸外科醫(yī)療隊(Forward Surgical Team，F(xiàn)ST)就是其中的代表［1，2］。按照2006 版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，我軍的機動醫(yī)療隊以各團級單位配屬的救護所為主，但其很大部分工作是前接后送，“手術”、“復蘇”及“損害控制”等挽救生命的能力建設不足。不論是應對災難的非戰(zhàn)爭軍事行動，還是提高我軍衛(wèi)勤保障能力，機動外科醫(yī)療隊建設的重要性都愈加凸顯。本文以美軍FST 的發(fā)展和現(xiàn)狀為基礎，簡述機動外科醫(yī)療隊建設的框架和效果。

1 機動外科醫(yī)療隊發(fā)展

自一戰(zhàn)以來，傷員的存活不僅是軍醫(yī)的責任，更是醫(yī)療隊救治結果和戰(zhàn)事勝負的決定因素。早在1915年，現(xiàn)代野戰(zhàn)外科之父比利時人Antoine Depage 就在距前線3000m 以內建立了活動的野戰(zhàn)外科救治單元，為傷員提供4～5 d 的系列醫(yī)療救治服務。二戰(zhàn)時，英國Charles Rob 創(chuàng)建了第一個FST，為在北非作戰(zhàn)的傘兵提供緊急醫(yī)療服務，當時FST 的人員和裝備與作戰(zhàn)部隊一起傘降到戰(zhàn)區(qū)。但之后在朝鮮和越南戰(zhàn)爭中，MASH 逐漸成為美軍標準的戰(zhàn)地醫(yī)療單位。直到1983年格林納達島事件中，由于戰(zhàn)斗打響后4 天才可以運行，MASH 首次被質疑其在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的適用性。在1991年的第一次海灣戰(zhàn)爭中，MASH 再次表現(xiàn)不佳。因而在之后的10年中，MASH 逐漸被淘汰，代之以新的FST 和戰(zhàn)地醫(yī)院(Combat Support Hospital，CSH)。

美軍戰(zhàn)傷救治階梯分為5 級，包括營級、師級、軍級、基地級和美國本土級。其中師級(Ⅱ級)階梯包括陸軍的FST、空軍基地外科手術隊、海軍前伸復蘇外科手術隊等，可作為CSH 的前伸部隊使用，也可編配到衛(wèi)生連。經過持續(xù)的、多種形式的戰(zhàn)爭檢驗，F(xiàn)ST 已經成為Ⅱ級階梯中的重要組成部分。實施緊急且具有復蘇性質的、簡明損害控制性外科手術，可以穩(wěn)定傷情，使其能安全后送到下一階梯的醫(yī)療救治機構［3］。通常在作戰(zhàn)區(qū)域內按每個作戰(zhàn)旅1個FST 的規(guī)模部署，特殊情況也可再加強部署1個FST。

2 機動外科醫(yī)療隊的組成及能力

2008年美軍在阿富汗成立了能為部隊提供移動外科支持的小型722 FST，由8 名人員組成，包括外科醫(yī)生、麻醉護士、創(chuàng)傷護士、手術室技師各1 名，均為注冊護士和有經驗的醫(yī)療工作者。而大型FST增加了2 名普通外科醫(yī)生、創(chuàng)傷或骨科醫(yī)生［4］。以后逐漸定型，按照現(xiàn)行條例，美軍FST 編制20 人，其中軍官和招募人員各10 名，4 名醫(yī)生包括3 名普通外科和1 名骨科醫(yī)生(1 人作為指揮官)，5 名護士包括重癥醫(yī)學或神經外科護士、手術室護士、麻醉護士、急診科護士以及其他醫(yī)護人員10 名。普通外科醫(yī)生、麻醉師、骨科醫(yī)生和重癥護理人員是完成分類、術前復蘇、初期手術和術后護理等工作的重要保障。其他特種部隊的FST 編制更小，最少可5 人，專門處理胸腹部、頸部、腋下、腹股溝部臟器或血管損傷導致的大出血。

美軍FST 的任務是在師作戰(zhàn)區(qū)域提供可快速部署的緊急外科手術支持，其他還包括檢傷分類、術前復蘇和術后護理等。一般開設2 張手術臺，按每個傷員平均手術135 min 計算，每24 h 最大傷員負荷是20 人。其能力包括7個方面(表1)［3］。當FST 工作72 h 后，整支醫(yī)療隊需休息、調整或加強。

表1 美軍FST 的能力建設

3 機動外科醫(yī)療隊的救治策略和范圍

傷員傷情穩(wěn)定越早，后續(xù)并發(fā)癥越少，快速控制出血、適當液體復蘇、早期抗感染等措施都有助于傷情穩(wěn)定，而盡量靠前的復蘇性手術是關鍵。為保持高度機動性，F(xiàn)ST 必須保持有限規(guī)模，有所為有所不為。受人員、資源和時間等限制，F(xiàn)ST 遵循特殊的救治策略［3］:(1)選擇性策略，即僅救治達到相關標準的傷員，是面臨批量傷員時損害控制策略的體現(xiàn)，將最有效的資源用于可能獲救的傷員［5］，也是FST 成功完成任務的關鍵。FST 需要抵制非必須手術的誘惑，將不需手術即可使傷情穩(wěn)定者后送到Ⅲ級救治階梯。只做非復蘇性手術難以穩(wěn)定傷員的“必須手術”，故通常FST 實施的手術不是完整的手術，而是救命、保肢所需的手術，主要是使傷員存活并可耐受一定距離的后送。要求必須有足夠的時間完成手術和術后處理，否則不開展手術。(2)運輸性策略，是指傷員能存活并后送到下一級階梯的能力。實施轉運的基本要求是血流動力學穩(wěn)定，不存在凝血功能障礙、低體溫和酸中毒的情況。而存在非控制性出血、不實施緊急手術就不可能存活的傷員禁忌轉運，此類傷員正是FST 工作的對象。

美軍FST 承擔救治的57 種戰(zhàn)傷包括腦傷、面頸部傷、上肢傷和胸傷各2 種，下肢傷7 種，腹傷15種，多發(fā)傷27 種［3］。手術類型包括剖胸術、剖腹術、開放骨折外支架固定等。

4 機動外科醫(yī)療隊的裝備和物質供應

FST 最大的特點是100%的機動性，要求在1～1.5 h 內能展開。最初的722 FST 依靠卡車和隊員用隨身背包裝運醫(yī)療器材，現(xiàn)由自身配備的運輸工具一次性運輸所有人員和裝備。其后勤保障、通訊支持、傷員后送、醫(yī)療設備維修、血液分配和醫(yī)療物資供應由其他部門承擔。

FST 使用輕便的通用帳篷，具有空調和空氣凈化系統(tǒng)，展開面積至少93 m2。通常由3個連接的帳篷組成，分別作為急救室(傷員傷情進行評估和檢傷分類的場所)、手術室(可同時進行2 臺手術)和術后監(jiān)護病房(監(jiān)護6 h，再評估，后送至下一階梯)。

FST 的手術臺、手術燈、電刀等手術能力建設是其核心。除此之外，還能提供X 線及超聲檢查、有限的床旁化驗檢查和氧氣供給。要求貯備有50 單位O 型Rh－和Rh+濃縮紅細胞，恰當?shù)难褐破份斪⑹菗p害控制性復蘇的基礎和救命環(huán)節(jié)。美軍血液保障的核心是靠近前線、靠近受傷地供血，2007年戰(zhàn)場接收的紅血細胞(Red Blood Cell，RBC)平均為13.3 d，2011年縮短為7.4 d。現(xiàn)在FST 已能獲得RBC、新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP)、冷沉淀和血小板等全部血液制品［6］。運載車輛的發(fā)動機或軍用發(fā)電機為所有設備和帳篷內的熱、冷系統(tǒng)提供能量。其他附屬設備還包括擔架、支架、座椅、電話、傳真機、休息床等。

5 機動外科醫(yī)療隊人員訓練和展望

FST 所有人員均須進行訓練并確認合格，訓練課程包括戰(zhàn)傷救治、院前創(chuàng)傷生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、創(chuàng)傷護理、高級燒傷生命支持及四肢戰(zhàn)傷外科等。美國仍然有許多普通外科醫(yī)生缺乏創(chuàng)傷救治經驗或只經過很少的創(chuàng)傷外科訓練。美軍自2007年以來在芝加哥圍繞戰(zhàn)傷救治設計了模塊化的教學方式，包括18.25 h 的理論教學模塊，涉及創(chuàng)傷快速評估、適當識別及干預危及生命的損傷、管理爆炸傷、批量傷員救治等;5.5 h 的顱腦損傷和創(chuàng)傷后應激障礙模塊;4 h 的活體組織實驗模塊，包括環(huán)甲膜切開、穿刺減壓、胸管置入、緊急開胸、心包穿刺、骨內輸液等技術;4 h 的尸體實驗模塊，包括各種氣道管理和緊急手術技術;2.5 h 的創(chuàng)傷救治和批量傷員事件模塊，以討論會形式在各種危急場景中實踐先進的救治技術和流程;6 h 的救護車巡邏模塊;6 h的創(chuàng)傷中心見習模塊以及心肺復蘇、氣道管理、脊柱固定等技能訓練模塊［7］。

我國處于和平年代已近30年，不論是軍隊醫(yī)院還是地方醫(yī)院，醫(yī)護人員普遍缺乏戰(zhàn)創(chuàng)傷救治專業(yè)訓練，醫(yī)師專業(yè)劃分越來越細，掌握技術越來越精，已難以應對和平時期的多發(fā)傷救治［8］。衛(wèi)勤保障外科力量被按部位區(qū)分為胸科、骨科等手術隊，而戰(zhàn)傷救治方案仍然按照和平時期醫(yī)院的模式設計，已明顯不能適應現(xiàn)代軍事衛(wèi)勤保障高效、靈活和迅速的需要。應改進臨床學科設置，細分與整合相結合，構建負責多發(fā)傷整體救治的多學科團隊，組建集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷中心，并盡快建立快速檢傷分類、穩(wěn)定傷情、運送傷員和復蘇程序等實踐技能訓練的培訓課程。

美軍目前處在其有史以來最長時間的戰(zhàn)爭沖突中，不僅在戰(zhàn)爭中使用武器的殺傷力越來越大，而且依靠其機動、靈活和高效的外科醫(yī)療隊靠近前線展開并進行緊急救命外科復蘇手術，提升了美軍應對現(xiàn)代化戰(zhàn)爭所致戰(zhàn)傷的能力。FST 效率極高，如250 FST 在5個月內經歷了50 場戰(zhàn)斗，接收了1400名以上傷員，其中25%是由于爆炸引發(fā)的軀干傷，共進行了40 多臺外科手術。雖然FST 與CSH 存在人員技術、醫(yī)療設備等差別，但危重患者被送至FST或CSH 的死亡率并無不同。以FST 為基礎的戰(zhàn)傷救治體系已提供美國平時大型創(chuàng)傷中心的標準救治［9］。正是由于其杰出表現(xiàn)，加上傷員快速后送和個人防護裝備的改進，美軍戰(zhàn)傷死亡率降至歷史最低水平［10］，救治體系明顯改善，被稱為“歷史性翻天覆地的變化”［11］。因此，可借鑒美軍經驗，構建適合我軍特色的機動外科醫(yī)療隊，探討相應人員專業(yè)編組和訓練、便于運輸和攜帶的外科中心裝備等問題，以應對新形勢下軍事斗爭和非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤準備的挑戰(zhàn)。

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