關節鏡下治療46例肩袖損傷的療效分析

李堅 吳德仙 肖展豪 陳孫裕 潘 玲

廈門大學附屬福州市第二醫院運動損傷科，福建 福州 350001

肩袖損傷是老年人肩關節疾病的常見病、多發病，肩袖損傷會引發肩部疼痛、關節功能活動受限等，將嚴重影響患者的日常生活。隨著人們生活水平的提高，人們對肩關節功能的恢復要求愈來愈高，而及時正確的治療肩袖損傷可明顯改善患者疼痛，恢復關節功能。隨著關節鏡技術的發展，治療肩袖損傷的方式也由傳統的切開、逐漸發展為全關節鏡下治療，并取得了滿意的臨床療效。自2008年5月至2011年10月，筆者對46例肩袖損傷的患者在關節鏡下進行治療，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2011年10月，廈門大學附屬福州市第二醫院運動醫學科共收治肩袖損傷的患者46例，病程3個月～7年，其中男性29例，女性17例，左肩15例，右肩31例，年齡40～71歲，平均54歲，按Gerber分型標準[1]:部分型18例，中小型20例，巨大型8例。所有患者術前均有不同程度的肩部疼痛、肩關節活動受限，術前均行岡上肌出口位、肩關節正位X線片，以及肩關節MRI檢查，結合病史、體征明確診斷為肩袖損傷。

1.2 手術方法 患者氣插全麻輔以頸叢阻滯成功后，取“沙灘椅”位，即半臥位 (軀干坐起約65℃左右，髖膝屈曲約30℃)，術中控制性降壓。采用后側入路，視情況輔以前外側或后外側工作通道，首先探查盂肱關節內結構，了解肩袖止點、關節軟骨以及肱二頭肌長頭腱的損傷情況，并檢查撕裂處的彈性及活動度，必要時對肩袖表面關節囊進行松解。進入肩峰下間隙進行徹底的滑囊清理，同時行肩峰成形術，擴大肩峰下間隙。然后探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1～2個錨釘即可;若肩袖L型撕裂，先將折點處肩袖縫合固定于大結節上，再對殘存的撕裂縫隙進行普通縫合;若肩袖U型撕裂，先邊對邊縫合3～4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。

1.3 術中所見 18例部分型肩袖損傷均發生于肩袖滑囊層，18例部分型和20例中小型肩袖損傷均發生于岡上肌腱，8例巨大型肩袖損傷中6例發生于岡上肌和岡下肌，2例涉及岡上肌和肩胛下肌。探查盂肱關節:7例存在著不同程度的關節軟骨退行性病變，其中1例SLAP損傷 (肱二頭肌長頭腱止點處撕脫損傷)，予切斷止點處，并行結節間溝內肌腱固定術。探查肩峰下間隙:13例存在肩峰、喙肩韌帶下表面毛糙、磨損，即所謂“摩擦征”，13例均予行肩峰下成形術。

1.4 評分標準 分別采用美國肩肘外科評分 (ASES評分)[2]和 Constant－ Murley 肩關節功能評分[3]評價患者術前及隨訪時的肩關節功能。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示，對手術前后的各項評分結果進行統計學分析，采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

46例患者均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均24個月。隨訪期間均無感染、肩峰撞擊、修補后再撕裂、肩關節前脫位、肩袖不愈合、腋神經損傷、錨釘拔出等并發癥發生?；颊咝g前肩關節的ASES評分為75.6(55～83)，Constant－Murley評分為70.8(43～91)，VAS評分7(3～9);術后1周的ASES評分為93.1(79～97)，Constant－Murley評分為89.7(73～96)，VAS評分1.5(0～3)。術后1周的ASES評分、Constant－Murley評分及VAS評分與術前比較，差異具有統計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術前后各項評分指標 (n=46，±s)

表1 患者手術前后各項評分指標 (n=46，±s)

VAS時間55～83 43～91 3～9術后1周 79～97 73～96 0～3統計值 t=14.321 P=0.036評分術前ASES評分Constant－Murley評分t=－9.782 P=0.043 t=19.571 P=0.018

3 討論

肩袖既是肩關節的穩定結構，也是其動力結構。一旦肩袖發生損傷，早期形成粘連、短縮、瘢痕等，后期嚴重則影響肩關節的功能活動，因此對于肩袖損傷，應進行積極治療。傳統治療肩袖損傷的“金標準”是Masson－Allen開放手術[4]，其優點是可以將肩袖重建于大結節上。隨著關節鏡技術和關節鏡器械的不斷進步，以及人們對肩袖損傷解剖與功能研究的逐漸深入，使得關節鏡下重建肩袖的效果越來越好。近年來文獻報道采用關節鏡下手術和切開手術重建肩袖，術后隨訪發現兩種術式的療效相近[5－7]，與國內外報道的結果相近。本組46例并不包括無法修復性肩袖損傷，皆為部分型、中小型以及巨大型肩袖損傷，因此本組所有患者均可在關節鏡下成功地重建肩袖，并且將肩袖斷端固定于大結節上可在無肩關節外展的情況下進行。

并不是所有的肩袖損傷均需要手術治療，部分患者采用局部封閉結合適當的肩袖功能鍛煉等保守治療，其癥狀不但可得到很大的改善而且肩關節的功能也能夠得到很大程度的恢復。筆者認為病程小于3個月，且撕裂較小，Neer分期屬于I期，患者年齡較大對肩關節功能的恢復要求不高者可采用保守治療[8];而對于那些存在肩關節疼痛及力弱的病史，且短期內癥狀迅速加劇者，主張采取積極的手術治療。研究表明[9]，損傷修復越晚則肌力減退也越明顯，而最終肌力的恢復情況也越差。并且肌肉活檢證實:傷后不超過6周進行肌腱修復的動物，其肌肉中的脂肪組織浸潤可在修復后出現部分逆轉，若修復延遲至傷后18周或以上，則這種浸潤過程將無法逆轉。因此筆者認為肩袖損傷的手術適應征為:①診斷明確，且經1～2個月的保守治療后無明顯效果;②明顯外傷史，經1個月的保守治療后仍存在肩周疼痛、力弱等;③肩關節不穩，MRI顯示有明顯的撕裂;④病史大于3個月，短期內肩關節疼痛、力弱癥狀進展性加重。

肩關節鏡術后存在著修補后再撕裂、肩關節前脫位、肩袖不愈合、腋神經損傷、錨釘拔出等并發癥。因此，術者應熟悉并掌握一些相關的手術技巧，盡可能最大程度地降低并發癥的發生。筆者結合自身的臨床經驗并參考相關文獻[10－11]總結如下:①肩關節鏡手術的麻醉有肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉，前者具有操作簡便易行，可在門診開展手術等優點，國外受很多作者推崇，但其在著肩峰下操作時出血較多，需要控制性降壓，單純肌間溝頸叢阻滯難以滿足要求，因此我們采用氣插全身麻醉，必要時結合肌間溝頸叢阻滯以減少全身麻醉藥用量。②肩袖重建時一般施行肩峰成形術，這樣不僅減輕肩峰下撞擊的癥狀，還增加了肩峰下間隙從而利于鏡下操作。因喙肩弓是肩關節上方的阻擋結構，當肩袖肌肉功能失效時其可阻止肱骨頭前上方脫位，因此不可修復性肩袖損傷是肩峰成形術的禁忌癥，而對于可完全修復性肩袖損傷，若術中見肩袖組織、肌肉明顯萎縮，則應謹慎行肩峰成形術，以免造成術后肩袖重建失效。③術中鏡下探查時，單純從后方通道經常無法清楚地觀察到肩袖的全貌，故需要附加后外側輔助觀察通道，以便于明確觀察到岡上肌腱損傷的情況;術中在肩關節0℃外展位時重建、修復、固定肩袖組織，若不進行充分的松解或勉強固定，則易發生再次撕裂而致重建失效;為有效增加錨釘的固定強度和抗拔出能力，在錨釘重建固定時與重建肩袖組織的平面一般成45℃角。

總之，損傷程度大小、治療是否及時、術者手術操作技術、術后患者功能鍛煉情況等諸多因素影響關節鏡下治療肩袖損傷的效果。因此正確掌握手術適應證、良好的術前檢查、熟練的關節鏡技術以及嚴格的術后功能康復是手術成功的關鍵。

[1]Fuchs B，Weishaupt D，Zanetti M，et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg，1999，8(6):599－605.

[2]Richards RR，An K －N，Bigliani LU，et a1.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，3:347－352.

[3]Constant CR，Murley AH.A clinical method of function assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat res，1987，214:160 －164.

[4]Fuchs B，Gilbart MK，Hodler J，et a1.Clinical and structural results of open repair of an isolated one－tendon tear of the rotator cuff[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88(2):309－316.

[5]楊鎮，張明宇，鄭江，等.關節鏡治療肩袖損傷的研究進展[J].美中國際創傷雜志，2011，10(1):3－4.

[6]劉曉琳，王金武，戴尅戎.肩袖損傷機制及外科治療的研究進展[J].實用骨雜志，2011，17(3):232－235.

[7]Ide J，Maeda S，Takaqi K.A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2005，21(9):1090－1098.

[8]付新生，張其川.關節鏡下治療肩袖損傷的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2012，6(16):17－18.

[9]Murray TF Jr，Lajtai G，Mileski BM，et a1.Arthroecopic repair of medium to large fu11－thickness rotator cuff tears:outcome at 2 to 14－year follow－up[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，ll(1):19 －24.

[10]林軍，高立華，臧學慧.188例肩袖損傷的關節鏡療效分析[J].廣州醫學院學報，2011，39(6):55－57.

[11]Voos JE，Barnthouse CD，Scott AR.Arthroscopic rotator cuff repair:techniques in 2012 [J].Clin Sports Med，2012，31(4):633－644.

[12]Peters KS，McCallum S，Briggs L，et a1.A comparison of outcomes after arthroscopic repair of partial versus small or medium－sized full－thickness rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am.2012，94(12):1078－1085.