尿激酶與瑞替普酶在肺動脈栓塞中的治療效果及安全性評價

張 梅，沈 蔚

肺動脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)是指內源性或外源性血栓性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，易漏診［1-2］。未經治療的PE死亡率約為30%，經過充分治療后，死亡率可降低至2% ～8%。臨床上對PE的治療主要是消除栓子，重新恢復和改善肺血流。目前臨床上推薦的治療方法是溶栓治療。溶栓治療宜高度個體化，其時間窗一般定為14 d以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不做嚴格規定。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。臨床上常用的溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原激活物(rt-PA)，其中瑞替普酶屬于第三代溶栓藥物，為rt-PA的衍生物，具有起效快、安全性高等優點，受到廣大臨床醫生的青睞。本文通過對比分析尿激酶與瑞替普酶對PE的療效及安全性，以期為臨床治療提供科學參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2012年4月于我院治療的51例肺動脈栓塞患者作為研究對象。男 29例，女 22例;年齡 34～78歲，平均(53.5±11.4)歲。超聲證實有下肢深靜脈血栓27例，慢性心力衰竭7例，惡性腫瘤5例，腦中風病史5例，腎病綜合征4例，髖關節置換2例，胸骨骨折1例。按照隨機對照試驗設計分為2組，兩組患者年齡、性別、血壓等臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入標準［3］①所有大塊PE患者;②合并右心衰或血流動力學障礙的患者;③發病2周內;④無低血壓或休克等臨床表現，但超聲顯示右心室擴大或右心室前壁活動＜5 mm;⑤取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準［4］①大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史;②2個月內缺血性中風，10 d內胃腸道出血，15 d內嚴重外傷或1個月內神經外科或眼科手術者;③控制不好的重度高血壓，近期心肺復蘇者;④血小板＜100.000/mm3，PT＜50%;⑤細菌性心內膜炎，糖尿病出血性視網膜病變;⑥妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組患者一般資料對比

1.4 治療方法 患者住院后，給予一般對癥處理，如靜臥、吸氧、呼吸監測、心率、血壓、血氧飽和度檢查等;對低血壓或休克患者給予必要治療。研究組將瑞替普酶(派通欣，北京愛德藥業有限公司)10 U溶于5 mL生理鹽水靜脈注射(注射時間＞2 min)，30 min后重復上述給藥方式及劑量1次;對照組采用尿激酶(常州千紅生化制藥股份有限公司)150 U溶于50 mL生理鹽水靜脈滴注。治療期間檢測凝血酶原時間，若低于2倍正常值，給予肝素鈣進行抗凝治療。

1.5 觀察指標 治療前后對患者進行超聲及心電圖檢查、血氣分析。其中以三尖瓣最大反流速度來估算出最大跨瓣壓差，在此基礎上加14 mmHg作為肺動脈壓［3］。記錄患者出血等不良反應發生情況。

1.6 判斷標準 治療前后對兩組患者行CT肺動脈造影，并參考臨床癥狀，療效分為3級。顯效:肺動脈造影顯示肺動脈相同部位血栓大面積減少或消失，臨床癥狀明顯改善;有效:肺動脈部分再通，臨床癥狀有所改善;無效:肺動脈無再通，臨床癥狀無明顯變化。總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行檢驗。計量資料以±s表示，數據比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比 溶栓治療后，研究組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療效果對比(例)

2.2 兩組治療前后臨床指標的變化情況 溶栓治療后，兩組患者肺動脈壓(PAP)降低，動脈氧分壓(PaO2)和血壓(SBP)升高，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后臨床指標對比(±s)

表3 兩組治療前后臨床指標對比(±s)

注:*與治療前比較，P＜0.05

組別 例數 SBP(mmHg) PAP(mmHg) PaO2(mmHg)研究組 32 治療前101.5±10.7 63.3±7.7 75.4±12.1治療后 126.5±13.6* 28.3±11.2* 95.2±9.2*對照組 19 治療前 99.3±12.3 63.8±9.3 74.4±14.3治療后 110.9±10.8* 38.3±12.3* 85.1±12.1*

2.3 兩組患者不良反應發生率對比 兩組患者主要不良反應有牙齦出血、咯血、消化道出血、穿刺點出血及寒戰等。其中研究組牙齦出血、咯血和穿刺點出血等不良反應發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況(例，%)

3 討論

肺動脈栓塞的最主要、最常見的種類為肺動脈血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。肺栓塞在影響右心室功能不全的同時，還能造成間隔左移，導致左室舒張末期進氧及排氧量減少，從而致使冠狀動脈排血量降低，導致心臟供血不足，此外，大塊肺栓塞還可導致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡［5］。肺動脈栓塞后發生肺出血或壞死者稱肺梗死(Pulmonary infarction)。起源于肺動脈原位者(in situ)稱肺動脈血栓形成(Pulmonary thrombosis)。PE是一種具有多種臨床表現的潛在致死性疾病，懷疑PE的病例中，90%是根據臨床癥狀判斷，如呼吸困難、胸痛或暈厥，這些癥狀可以單獨或共同表現［4，6］。王項潮等［7］研究發現，無心肺疾患的PE患者中，97%有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期1個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中［7］，97%的PE患者新近有呼吸困難發作、胸痛或暈厥。未經治療的PE死亡率大約為30%，但經過充分治療后，死亡率可降低至2% ～8%。因此，對PE患者采取積極治療，可以提高患者的生存率和生活質量。對PE的治療目的主要是溶解血栓，使栓塞的肺動脈血流再灌注。大面積PE，由于血流動力學發生明顯變化，需要及時進行溶栓治療，恢復閉塞的血管和血流。其次，大面積的肺栓塞雖然血流動力學較為穩定，但是在心電圖上可以明顯發現右心室擴大和心力衰竭，此時進行有效溶栓處理可以改善心功能，提高患者的預后［8］。

瑞替普酶是第三代溶栓藥，屬于組織纖溶酶原的衍生物，可以通過激活纖溶酶原，促使網狀纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白，從而達到溶栓的目的。與常規溶栓藥物相比，瑞替普酶可以通過靜脈注射的方式給藥，起效快;其不僅具有纖溶蛋白酶原的強效溶栓作用，還能夠與其他部位再次結合，提高溶栓活性。此外，與以往纖溶藥物比較，瑞替普酶的特異性較強，當體內纖維蛋白較少時，可以避免纖溶酶被激活，從而降低出血等不良反應的發生率［9-10］。本研究分別采用尿激酶和瑞替普酶治療肺動脈栓塞，結果發現，研究組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，與劉東亮等報道相似［11］，證實了瑞替普酶對PE的治療效果。溶栓治療后出血的發生率與患者預后密切相關，特別是大面積PE患者在選擇溶栓治療時更要注意出血的發生。本研究中，研究組牙齦出血、咯血和穿刺點出血等不良反應發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，說明瑞替普酶治療PE出血率較低，具有較高的安全性。

綜上所述，瑞替普酶治療肺動脈栓塞效果明顯優于尿激酶，且出血發生率較低，可以考慮用于肺動脈栓塞的治療。但是由于本研究樣本量偏少，觀察時間較短，需要擴大樣本量并對遠期療效進行研究，從而更好地評價該藥的效果。

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