丙泊酚－瑞芬太尼合劑用于小兒無肌松氣管插管的可行性

趙柏松，孟凌新，陳宏志，于鐵英

小兒短小手術要求術后迅速蘇醒，因此，使用無肌松藥氣管插管可減少術后肌松殘留產生的不良反應，本課題組前期研究表明，丙泊酚-瑞芬太尼合劑可有效抑制插管反射，為清醒鎮靜下插管提供良好條件［1］，另有研究已證實丙泊酚2 mg/kg復合瑞芬太尼3 μg/kg于90 s內單次靜脈推注誘導可用于小兒及成人無肌松插管［2-3］，但通過改變配藥方式小劑量輸注丙泊酚-瑞芬太尼合劑(丙-瑞合劑)麻醉誘導是否滿足患兒無肌松氣管插管的條件未見報道。本研究擬評價丙-瑞合劑麻醉誘導用于患兒無肌松藥氣管插管的可行性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行氣管插管全麻短小手術(手術時間＜30 min)的患兒29例，男17例，女12例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡1～6歲，體重8～24 kg。排除標準:有氣道高反應病史，體重超過標準體重100%，對本研究藥物有過敏史，術前評估為困難氣道。

1.2 麻醉藥品及方法 術前常規禁食6 h，禁水4 h。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。入室后建立靜脈通路，采用MP50型多功能監測儀(Philips公司，荷蘭)連續監測 MAP、HR和 SpO2，使用A-2000TM型腦電監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS值。丙-瑞合劑配制:將1 mg瑞芬太尼(批號:1111206，湖北宜昌人福藥業有限責任公司)溶于2 mL 0.9%氯化鈉注射液后配入38 mL 1%丙泊酚注射液(批號:JJ226，AstraZeneca，意大利)中，混勻后形成丙-瑞合劑，每1 mL丙-瑞合劑中含有丙泊酚9.5 mg及瑞芬太尼25 μg。麻醉誘導:靜脈負荷劑量丙泊酚2 mg/kg以4 mg/s的速度推注后，接續泵注丙-瑞合劑0.3 mL/(kg·h)［丙泊酚2.85 mg/(kg·h)+瑞芬太尼7.5 μg/(kg·h)］維持。面罩吸氧，氧流量3 L/min，必要時行輔助通氣，維持 PETCO230～40 mmHg。HR＜80次/min時靜注阿托品0.02 mg/kg，MAP下降超過基礎值30%時靜注麻黃素5 mg。插管時機為患兒BIS值＜60且提下頜角無體動反射，所有操作均由同一名熟練掌握氣管插管術的麻醉醫師完成，若插管失敗3次，則靜注琥珀膽堿1 mg/kg完成插管。

1.3 觀察指標 參考文獻［4］方法對氣管插管條件及次數進行綜合評價(表1)，分別記錄誘導前(T0)、推注負荷劑量丙泊酚后即刻(T1)、插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)的 MAP、HR、SpO2和 BIS;記錄 T1至T2的時間，同時觀察整個過程中的嚴重不良反應(包括喉痙攣、支氣管痙攣和胸壁強直)的發生情況。

表1 氣管插管條件及次數的評價方法

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件，計量資料以±s表示，不同時點間各項測定指標比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氣管插管條件比較 T1～T2的時間為(126±10)s，無一例患兒出現心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣及胸壁強直的不良反應。除1例因聲門暴露欠佳插管2次方成功外，其余全部患兒均1次插管成功，面罩通氣順暢，下頜松弛，聲門暴露基本良好。4例患兒氣管插管時出現輕微嗆咳反射，3例氣管插管時出現輕微體動反應，其中嗆咳和體動反射均發生在氣管導管置入過程中，在窺喉暴露聲門時無一例患兒出現嗆咳和體動反射，總插管條件達優率為94.1%，見表2。

表2 患兒氣管插管條件及次數的評價(例)

2.2 循環、呼吸及麻醉深度的比較 與誘導前T0比較，誘導后各時間點 HR、MAP和 BIS均降低(P＜0.05)。與插管前即刻 T2比較，T3和 T4的HR、BIS升高，而 T4和 T5的 MAP升高(P＜0.05)。各時刻患兒SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。氣管插管前后維持BIS值45～55。在T2時刻HR、MAP和BIS均降至最低，之后略有升高，未出現大幅波動，見表3。

2.3 嚴重不良反應的發生情況 整個實驗過程中，患兒均無喉痙攣、支氣管痙攣和胸壁強直等嚴重并發癥的發生。

3 討論

肌松藥用于患兒短小手術可能誘發如過敏反應、肌松殘留所致的呼吸抑制等不良反應，因此在小兒短小手術麻醉中，通過無肌松藥氣管插管可降低肌松藥不良反應所致的麻醉風險。本研究結果表明，應用丙-瑞合劑持續泵注誘導，所有患兒均完成無肌松藥氣管插管，插管條件總達優率為94.1%。插管期間麻醉深度BIS值波動小，無不良反應。雖然給藥前后和插管前后HR和MAP變化差異有統計學意義，但均在臨床允許范圍內，無需特殊處理。此外，HR和MAP于插管后均有一過性上升，之后趨于平穩，可能是由于整個過程中持續給藥可有效抑制應激反應［5-7］。

表3 患兒各時點HR、MAP、SpO2、BIS值比較(n=29)

丙泊酚作為快速靜脈麻醉藥，可用于清醒插管鎮靜并產生良好的遺忘作用，瑞芬太尼則是一種超短效的阿片受體激動劑，因其起效迅速而適用于抑制麻醉插管時的應激反射。本課題組前期研究表明，與丙泊酚復合瑞芬太尼分別靜脈泵注比較，等劑量丙泊酚-瑞芬太尼合劑用于清醒經鼻盲探插管能更有效維持血流動力學和麻醉深度的穩定，達到良好的清醒鎮靜效果并可以減少插管并發癥的發生［1］。既往研究認為，丙泊酚與瑞芬太尼誘導能否較好地抑制插管引起的應激反應、維持血流動力學穩定，主要取決于兩者的劑量［8-10］。Klemola 等［11］證實，1 ～4 μg/kg 不同劑量的瑞芬太尼誘導，插管條件差異顯著且與劑量呈正相關，丙泊酚3.5 mg/kg復合瑞芬太尼4 μg/kg靜脈緩慢推注誘導可為小兒無肌松藥插管提供良好的條件。但瑞芬太尼誘導時對循環的抑制作用也與劑量呈正相關，因此，為取得滿意的插管條件而增加瑞芬太尼劑量時，有循環抑制風險。另外，魏靈欣等［12］研究表明，丙泊酚4 mg/kg復合瑞芬太尼3 μg/kg雖可用于小兒無肌松，但推注瑞芬太尼使嗆咳和胸壁強直的發生率升高。

Trabold等［13］研究證實，丙泊酚復合瑞芬太尼誘導用于無肌松插管時，改變兩者的給藥順序，插管條件可出現明顯差異，提示丙泊酚與瑞芬太尼的劑量并非為插管條件的惟一決定因素。本研究結果亦表明，丙-瑞合劑持續泵注至插管的時間為(126±10)s，整個過程中使用瑞芬太尼的劑量為0.25～0.3 μg/kg，約為既往研究結論劑量的1/10，在為插管提供良好條件的基礎上，有效減少了大劑量瑞芬太尼對小兒所致的循環抑制和不良反應，證實僅改變配藥方式，小劑量丙-瑞合劑可為小兒無肌松藥氣管插管提供良好條件，同時提示丙泊酚-瑞芬太尼合劑可在手術室外患者插管困難時有更好的應用前景。

綜上所述，丙-瑞合劑麻醉誘導用于小兒患者無肌松藥氣管插管可行，可為無肌松藥氣管插管提供良好條件，有效維持血流動力學和麻醉深度的穩定，達到良好的抑制不良反射的效果且未見嚴重的插管并發癥發生。

［1］趙柏松，韓光，陳宏志，等.丙泊酚瑞芬太尼合劑用于經鼻清醒插管的臨床觀［J］.實用藥物與臨床，2013，16(5):384-386.

［2］Erhan E，Ugur G，Gunusen Z，et al.Propofol-not thiopental or etomidate-with remifentanil provide adequate intubating condition in the absence of neuromusoular blockade［J］.Can J Anaesth，2003，50(2):108-115.

［3］黃悅，陳煜，杭燕南.小兒不同劑量瑞芬太尼復合異丙酚無肌松藥氣管插管的效果［J］.中華麻醉學雜志，2005，25(11):871-872.

［4］陳瑛琪，岳云，周海濱，等.七氟烷-咪達唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導用于患者無患者無肌松藥氣管插管的效果［J］.中華麻醉學雜志，2009，29(5):409-411.

［5］易杰，郝絨絨，羅愛倫，等.無肌松藥下瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導病人氣管插管的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(4):293-295.

［6］張西增，趙華堂.喉罩通氣下瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉在顱內動脈瘤血管介入治療術中的應用［J］.中國醫藥，2011，6(1):94-96.

［7］Kocum A，Sener M，Akin S.Spinal anesthesia under sedation using propofol and ketamine for laparoscopic cholecystetomyin a patient during 13 th week of gestation［J］.2012，26(4):634-635.

［8］Yun MJ，Kim YH，Go YK，et al.Remifentanil attenuates muscle fasciculations by succinylcholine［J］.Yonsei Med J，2010，51(4):585-589.

［9］王瑜，邢準，孟凌新，等.靶控輸注瑞芬太尼改善七氟醚吸入誘導插管條件的臨床觀察［J］.實用藥物與臨床，2012，15(12):831-833.

［10］石妤，左明章.無肌松藥下靶控輸注丙泊酚復合舒芬太尼用于重癥肌無力患者胸腺切除手術［J］.實用醫學雜志，2011，27(14):2593-2595.

［11］Aouad MT，Yazbeck VG，Mallat CE，et al.The effect of adjuvant drugs on the quality of tracheal intubation without muscle relaxants in children:a systematic review of randomized trials［J］.Paediatr Anaesth，2012，22(7):616-626.

［12］魏靈欣，鄧曉明，劉具會，等.無肌松藥條件下丙泊酚聯合不同劑量雷米芬太尼用于小兒氣管插管［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(9):748-749.

［13］Trabold F，Casetta J，Duronteau P，et al.Propofol and remifentanil for intubation without muscle relaxant:the effect of the order of injection［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004:39，48.