超短波療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者Ⅰ期肩手綜合征的效果觀察

佘麗亞 王 培

1.首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 北京電力醫(yī)院理療科，北京 100073；2.首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 北京電力醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100073

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后偏癱患者臨床常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為12.5%～70.0%[1]。肩手綜合征常發(fā)生在腦卒中急性期或恢復(fù)期，可由不同因素促發(fā)，表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩、手指、肘關(guān)節(jié)疼痛，手指、腕關(guān)節(jié)部及手腫脹，使肩手的運動功能受限及血管運動性改變，不僅增加患者的痛苦，影響患者上肢運動功能恢復(fù)，而且阻礙整體康復(fù)進程，延長住院時間，故對于該病及時治療十分重要。首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用超短波物理療法配合運動康復(fù)訓(xùn)練對60例腦卒中后伴有Ⅰ期肩手綜合征的偏癱患者進行了治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年9月在我院康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實均為初次發(fā)作的出血性或缺血性腦卒中，排除由頸椎病、肩周炎等可能引起肩部疼痛的其余相關(guān)疾病，神經(jīng)科及內(nèi)科生命體征穩(wěn)定，無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙及感覺性失語。入選患者男 34 例，女 26 例；年齡 35～73 歲，平均（58.31±3.56）歲，腦梗死40例，腦出血20例，臨床表現(xiàn)均符合Ⅰ期肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各30例。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者根據(jù)其病變性質(zhì)及病情給予腦卒中常規(guī)治療，如腦梗死患者給予活血化瘀、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等，腦出血患者給予脫水、改善腦細(xì)胞代謝及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時根據(jù)病情給予降壓、降糖、降脂等控制卒中危險因素。兩組患者入院后均給予常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練，禁用患手輸液，適當(dāng)控制康復(fù)訓(xùn)練強度及持續(xù)時間，治療組在常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予超短波物理療法，具體方法如下：

1.2.1 常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練

采用以易化技術(shù)為主運動療法，以Bobath療法為主，結(jié)合Brunnstrom，PNF，Rood等技術(shù)，連續(xù)治療4周。

1.2.1.1 良肢位的擺放 臥位時肢體處于抗痙攣體位，平臥位和患側(cè)臥位時，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈；健側(cè)臥位時肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，使腕部處于掌伸位，正確體位的擺放，能有效防止肩關(guān)節(jié)損傷，減輕患肢水腫，抑制偏癱的異常運動模式。

1.2.1.2 Bobath握手上舉訓(xùn)練及局部肌肉點刺激 雙手對掌十指交叉握手；伸肘上舉過頭頂，反復(fù)進行，并做主動聳肩動作。對患側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肩胛周圍肌肉進行輕柔按摩和痛點的按壓刺激。

1.2.1.3 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及主、被動康復(fù)訓(xùn)練 患側(cè)各關(guān)節(jié)的被動、主動運動，鼓勵患者進行主動運動，避免各類可引起疼痛的活動。①軀干肌活動訓(xùn)練：擺肩、夾腿、擺髖、橋式運動、患側(cè)翻身起坐等。②坐位訓(xùn)練：包括坐位平衡訓(xùn)練，坐位前傾訓(xùn)練，屈膝、背屈踝運動訓(xùn)練。③坐站位的平衡練習(xí)。④站立訓(xùn)練：患側(cè)下肢持重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移，站立位平衡訓(xùn)練。⑤步行及驅(qū)動輪椅訓(xùn)練。⑥上下臺階訓(xùn)練。⑦ADL的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者更衣、進食、洗漱、如廁等。

1.2.2 超短波治療

采用上海產(chǎn)LDT－CD31型超短波治療機，頻率為38.6 MHz，波長為7.7 m，最大輸出功率為200 W。兩電極為方形（尺寸15 cm×20 cm），對置于患側(cè)頸肩部或肩肘關(guān)節(jié)處，取微熱量，每天治療1次，每次15 min，每周治療5 d，4周為1個療程。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及評定方法

所有患者治療前及治療后4周均由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師行相關(guān)功能及指標(biāo)評定，包括上肢Fugl－Meyer運動功能評定、日常生活活動能力評定、肩痛疼痛－目測比評分（VAS）及水腫評定等。行兩組治療前后各指標(biāo)的對比分析。

1.2.3.1 上肢運動功能評定 采用改良的Fugl－Meyer運動功能評分法[4]（Fugl－Meyer assessment，F(xiàn)MA）評定上肢被動活動范圍、上肢及腕手關(guān)節(jié)的運動功能，共17項，總分34分。

1.2.3.2 疼痛評定 采用VAS對上肢疼痛及水腫程度進行評估，設(shè)定線段長度為10 cm，以5 mm為最小單位標(biāo)出刻度，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應(yīng)的點，以反映其疼痛程度。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為不痛；2分為偶發(fā)輕微疼痛；4分為疼痛頻發(fā)但較輕微；6分為疼痛較重頻發(fā)，但可忍受；8分為持續(xù)性疼痛難以忍受；10分為劇痛不能觸之。

1.2.3.3 日常生活活動能力評分采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定，共 10 項，總計 100分?？偡郑?0分生活完全需要幫助，20～40分生活需要較多幫助，＞40～60分生活需要幫助，＞60分生活基本可以自理。

1.2.3.4 腫脹評定法 參考排水法，腫脹的程度以偏癱側(cè)手與健側(cè)手的體積差值表示。水腫評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無水腫；1～2 分為輕度；3～4 分為中度；5～6 分為嚴(yán)重水腫。

1.2.3.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 無效：水腫、疼痛與肩關(guān)節(jié)活動范圍同治療前；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，水腫消失，手的小肌肉萎縮不明顯；治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動、被動活動達到正常范圍，無痛，水腫消失，手的肌肉無萎縮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料對比分析

兩組患者在年齡、性別、疾病類別、發(fā)病時間、上肢Fugl－Meyer評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）性別（例，男/女）類別（例，梗死/出血）發(fā)病時間（d）上肢Fugl－Meyer評分（分）治療組（n=30）對照組（n=30）57.39±3.18 59.13±4.53 18/12 16/14 19/11 21/9 13.03±3.35 11.14±3.61 17.57±2.37 17.11±3.38

2.2 兩組患者治療前后上肢FuglMeyer評分及改良Barthel指數(shù)比較

兩組患者治療前上肢Fugl－Meyer評分分別是（17.57±2.37）、（17.11±3.38）分；治療后治療組上升至（25.36±4.11）分，對照組為（20.23±3.29）分；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.062，P=0.007），見圖1。 治療后兩組Barthel指數(shù)評分為（74.51±13.03）、（61.15±13.08）分，治療組高于對照組（t=2.314，P=0.033）。 見圖2。

2.3 兩組患者治療前后肩痛VAS及水腫評分比較

兩組患者治療前肩痛VAS評分分別是（4.80±2.15）、（5.43±1.89）分；治療后分別為（3.08±1.05）、（4.64±2.11）分；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.138，P=0.041），治療組肩痛有改善，見圖3。治療后兩組水腫評分分別為（2.81±1.03）、（3.79±1.13）分；治療組明顯低于對照組（t=2.060，P=0.044），見圖 4。

2.4 兩組治療后臨床療效比較

治療組總有效率為96.7%，對照組為76.7%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療療效比較（例）

3 討論

SHS目前發(fā)病機制尚不清楚，可能是各種因素誘發(fā)患肢交感神經(jīng)興奮性增高，引起偏癱側(cè)肢血管痙攣；痙攣性刺激通過感覺神經(jīng)傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)元異常興奮，進而誘發(fā)運動功能障礙[5]。目前常認(rèn)為與肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、患肢不適當(dāng)?shù)倪^度牽拉、腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害或患肢反復(fù)穿刺輸液等有關(guān)[6－7]。臨床上SHS可分3期[8]：Ⅰ期，肩部疼痛，活動受限，同側(cè)手腕，手指腫脹，關(guān)節(jié)活動明顯受限。Ⅱ期，肩，手部位的自發(fā)疼痛及手的腫脹消失，手部皮膚肌肉逐漸萎縮，手指活動范圍日益受限。Ⅲ期：手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

SHS的存在嚴(yán)重影響了患者癱瘓上肢的功能恢復(fù)[9]，其中Ⅰ期可持續(xù)3～6個月，如能及時治療，常可控制其發(fā)展，故Ⅰ期SHS的治療至關(guān)重要。目前Ⅰ期SHS的治療一般采用綜合治療的方法，常規(guī)的治療方法包括包括正確體位擺放避免腕屈曲、藥物局部注射、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、向心纏繞法、冷水交替浸泡、主動和被動運動、電針等，有些療法如神經(jīng)阻滯及關(guān)節(jié)藥物注射等為侵入性治療患者不能耐受，向心纏繞法雖被臨床廣泛使用但常只能暫時消除腫脹，多數(shù)患者在治療后手腫脹會有所反彈，冷水交替浸泡法操作繁瑣患者配合差不能堅持。

超短波療法（ultrashortwave，USW）是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較早的物理療法，它對生物有很多特殊作用。近年來，國內(nèi)各家醫(yī)院普遍開展此項療法，并將此方法廣泛應(yīng)用于突發(fā)性耳聾、骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰間盤突出癥、周圍性面神經(jīng)炎、慢性支氣管炎等疾病的現(xiàn)代康復(fù)治療中，而應(yīng)用USW療法治療目前偏癱后肩手綜合征目前還不多見。劉東輝等[10]研究提示USW療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肩手綜合征提高上肢運動功能。李鷗等[11]提示USW療法可改善偏癱患者的肩痛。本文通過開展了USW療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者Ⅰ期肩手綜合征研究發(fā)現(xiàn)，USW療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練4周后，治療組患者的肩痛VAS評分及水腫評分較對照組明顯減低，患者患側(cè)上肢的肩痛及水腫明顯改善。而且治療后治療組的上肢Fugl－Meyer評分及BI評分較對照組明顯提高，提示隨著肩痛及水腫的改善，治療組患者上肢運動功能的恢復(fù)及生活活動能力的提高也優(yōu)于對照組。所以，USW療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練不失為治療偏癱患者SHS的有效方法。USW療法治療SHS的機制可能為：USW可產(chǎn)生高頻電磁場作用于肩胛肌，可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，干擾痛覺沖動傳導(dǎo)，降低肌肉張力，使肌痙攣性疼痛緩解；同時可以改善局部血液循環(huán)，有利于增加組織營養(yǎng)，加速炎性致痛物質(zhì)的清除和水腫的消散[12－13]。

超短波療法結(jié)合運動康復(fù)訓(xùn)練可減輕或消除患肢水腫，緩解疼痛和肌肉痙攣，進一步促進患肢運動功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。該方法簡單、無創(chuàng)、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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