不同麻醉方法對微創經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性疾病患者的效果觀察

李 敏

廣東省深圳市龍崗區橫崗人民醫院，廣東深圳 518172

腰椎為人體軀干活動的樞紐，過度活動、超負荷承載、年齡增長等因素會促使腰椎老化，繼而在外力等作用下引起退行性病變，即為腰椎退行性疾病，有效的手術治療方式為椎體間融合內固定術等[1-2]。微創經椎間孔椎體間融合術（TLIF）治療腰椎退行性疾病手術方式是近年來脊柱外科臨床研究的焦點之一 。深圳市龍崗區橫崗人民醫院（以下簡稱“我院”）自2009年9月以來一直在研究腰椎退行性疾病的微創改良TLIF術治療方法，但該術式手術時間長、出血量多、術中患者俯臥位和耐受性不佳等仍是不可回避的問題，因此，手術過程的麻醉處理具有其特殊性[4]。本次研究分為初期和后期兩個階段，將研究初期51例患者分為兩組，分別行腰硬聯合麻醉和全麻，優選出合適的麻醉方式后，再將研究后期的158例患者分為兩組（均行全麻），其中一組行血液保護措施，另一組不行血液保護措施，對比分析兩組優劣，旨在探討更佳麻醉方案。現具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究初期51例病患和研究后期158例病患，分別為2009年9月～2010年3月和2010年4月～2012年9月我院收治的腰椎退行性疾病患者，均行微創改良TLIF術治療，按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，依研究階段和隨機原則將患者分為初期1組、初期2組、后期1組和后期2組。其中，25例初期1組患者中，男17例，女8例；年齡 35～65 歲，平均（40.3±2.6）歲；26例初期 2 組患者中，男18 例，女 8 例；年齡 36～67 歲，平均（41.6±2.5）歲；78 例后期 1組患者中，男 53例，女 25例；年齡 34～68歲，平均（40.6±2.3）歲；80例后期 2 組患者中，男 54 例，女 26 例；年齡 35～66 歲，平均（41.8±2.7）歲。各組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 初期1組 采用腰硬聯合麻醉，術前30 min使用阿托品（肌注）0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，入室常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、尿量等，開放外周靜脈通道。手術臺取傾斜（15±2）°的頭高腳低位，行兩點穿刺：首先選T12～L1或L1～2間隙為硬膜外穿刺點，并向頭側留置硬膜外導管，麻醉藥品選用2%利多卡因；然后選L3～4或L2～3為蛛網膜下腔穿刺點，用腰麻針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出順暢注入麻醉藥品（0.5%布比卡因+10%葡萄糖溶液）2 mL，注入時間約30 s，穿刺成功后調整麻醉平面，直至麻醉上界平面達T8水平。給藥15 min后，未達T8水平者從硬膜外注藥予以完善，仍不佳者改行全麻，但麻醉平面不可高于T8水平。

1.2.2 初期2組 采用氣管插管全麻，術前給藥和監測護理同“1.2.1”。麻醉誘導期用藥為咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.4 μg/kg、 維庫溴銨 0.1～0.2 mg/kg、 丙泊酚 1～1.5 mg/kg；明視下經口用螺紋鋼絲支撐導管行氣管插管，根據具體情況調整機械通氣的參數，術中吸入1%～2%七氟醚，并持續泵注舒芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·h），間斷予以維庫溴銨0.05～0.1 mg/kg維持，從而保證合適的麻醉。

1.2.3 后期1組 采用氣管插管全麻，具體方法為在“1.2.2”的基礎上，術畢前25～35 min經靜脈注射曲馬多1 mg/kg。

1.2.4 后期2組 采用氣管插管全麻，具體方法為在“1.2.3”的基礎上，采取血液保護措施：術中回輸自體血和控制性降壓。控制性降壓措施為：0.01%烏拉地爾靜脈滴注，根據具體情況調整滴速，將平均動脈壓（MAP）控制在55～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標

初期研究觀察兩組的麻醉成功率、肌松評分、術后判定下肢功能時間和術后視覺模擬評分（VAS）評分；后期研究使用多功能檢測儀（型號：PM-9000）監測并記錄麻醉前10 min、麻醉誘導后10 min、手術開始后20 min的HR、SPO2和MAP情況，以及術畢復蘇時間和術中出血量及異體輸血量。

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0統計學軟件包進行數據統計分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初期研究結果

初期1組在麻醉過程中有4例未能達到目標水平，不能手術，轉行全麻，麻醉成功率為84%，初期2組麻醉成功率為100%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在肌松評分、術后VAS評分和術后判定下肢功能時間方面，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 初期1組與初期2組各觀察指標比較

2.2 后期研究結果

手術開始后20 min，兩組MAP值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；后期2組的術中出血量及異體輸血量顯著少于后期1組（P＜0.01）；其他各項指標比較，兩組差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表2、3。

表2 后期1組與后期2組HR、SPO2、MAP和術后VAS評分情況比較（±s）

表2 后期1組與后期2組HR、SPO2、MAP和術后VAS評分情況比較（±s）

注：與后期 1 組比較，*P ＜ 0.05；HR：心率；SPO2：血氧飽和度；MAP：平均動脈壓；VAS：視覺模擬評分

組別 例數HR（次/min）麻醉前10 min麻醉誘導后10 min手術開始后20 min SPO2（%）麻醉前10 min麻醉誘導后10 min手術開始后20 min MAP（mm Hg）麻醉前10 min麻醉誘導后10 min手術開始后20 min術后VAS評分（分）后期1組后期2組78 80 92.91±11.42 93.06±11.21 88.12±12.06 87.52±11.54 85.23±11.33 84.54±11.18 96.92±1.38 97.36±2.18 96.43±1.28 97.17±1.59 96.08±1.09 97.62±1.38 110.13±18.21 110.54±17.96 103.61±17.25 102.73±17.44 96.28±15.93 65.18±10.27*1.48±0.33 1.47±0.34

3 討論

腰椎退行性疾病會引起患者腰腿疼痛與神經功能障礙，嚴重影響其生活質量[2-3]。隨著社會老齡化現象的日益突出，該病已成為中老年患者的常見病及多發病，良好的治療方法探討也逐漸成為外科醫師的研究課題。我院在已有的TLIF術研究基礎上，結合最新的脊柱微創技術，自2009年9月進行微創改良TLIF術治療腰椎退行性疾病研究以來，取得了滿意的效果。基于此種手術方法，同步的麻醉方案優選研究也在一直進行中。本次麻醉方案的研究分為兩個階段，逐步對比分析不同的麻醉方案并改進。

表 后期 組與后期 組術畢至清醒拔管時間、術中出血量及異體輸血量情況比較（±s）

表 后期 組與后期 組術畢至清醒拔管時間、術中出血量及異體輸血量情況比較（±s）

注：與后期1組比較，**P＜0.01

組別 例數 術畢至清醒拔管時間（min）術中出血量（mL）異體輸血量（mL）后期1組后期2組78 80 11.4±3.8 11.2±3.6 930.3±312.3 525.2±120.8**820.3±206.9 102.9±12.0**

本研究初期只選擇了較少患者，因為研究結果顯示，腰硬聯合麻醉方案用于微創改良TLIF術時麻醉成功率較低（84%）。分析腰硬聯合麻醉失敗的原因[3-4]，可能是由于該類患者的椎管內組織與結構改變，導致麻醉平面不足，擴散欠理想。研究還發現，全麻較腰硬聯合麻醉的肌松效果更好，術后判定下肢功能時間更短，有利于手術更順利進行和更早配合肢體運動指令[4-7]。因此，為了提高麻醉的安全性和手術的順利進行，在后期研究中及時調整了麻醉方案（均采用氣管插管全麻）。但術后VAS評分顯示，腰硬聯合麻醉引起患者術后疼痛感更輕，這是其優點所在。為改善全麻患者術后疼痛，在后期的研究中均在術畢前靜注曲馬多，效果良好。

微創改良TLIF術的手術創傷雖較傳統術式小，但手術時間長、出血量較大等問題仍是不可回避的，因此，應積極采取血液保護方案。本研究顯示，后期2組在后期1組的基礎上，采用了回輸自體血和控制性降壓方式，旨在減少術中患者出血，提高手術安全性。研究結果顯示，實施血液保護組（后期2組），術中出血量及異體輸血量顯著少于未實施血液保護組（后期1組）（P＜0.01）；且采取血液保護后，術中MAP較未保護組更低（P＜0.05）。回輸自體血能在一定出血范圍內滿足腰椎退行性疾病手術治療的需求，既安全方便，又節約血資源，同時具有減少輸注異體血所帶來的疾病傳染概率等優點[3-5]，是臨床提高麻醉安全性的重要手段。

綜上所述，氣管插管全麻用于微創改良TLIF術治療腰椎退行性疾病，具有成功率高、肌松完全、安全性好等優點，可作為該術式的優選麻醉方式。術中積極實施血液保護措施，能有效減少術中出血，是提高麻醉安全性的重要手段。

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