437例冷凍胚胎移植結果的相關影響因素分析

董 梅 易艷紅 陳創奇 劉風華 黃翠玉 張曦倩

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 510403

自1994年北京大學第三醫院完成我國首例凍融胚胎移植妊娠以來[1]，冷凍胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）技術在國內得到飛速發展。FET具有降低多胎妊娠率、促排卵次數、預防重度卵巢過度刺激綜合征、提高累積妊娠率及降低費用等方面的優點，已成為輔助生殖技術的重要組成部分[2]。但FET與新鮮胚胎移植的臨床妊娠率差別仍然很大，有必要對其影響因素進行進一步研究以期提高FET的臨床妊娠率。目前國內外報道冷凍胚胎妊娠率的影響因素眾多，本研究回顧性分析廣東省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）生殖中心437例FET患者的臨床資料，就患者年齡、子宮內膜準備方案、子宮內膜厚度、胚胎類型及移植時間對FET結果的影響做一探討，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年 6月在我院進行FET的437例患者作為研究對象，年齡22～40歲，平均（28.5 ± 9.3）歲，不孕年限 2～12年，平均（5.4 ± 2.2）年。移植前經宮腔鏡或彩超檢查排除宮腔及內膜病變，不孕原因主要包括子宮內膜異位癥、男性梗阻性無精癥、少弱精子癥、多囊卵巢綜合征等。

1.2 方法

1.2.1 冷凍胚胎的獲得 按我院生殖中心常規進行促排卵、取卵、常規體外受精（IVF）或顯微受精（ICSI）及胚胎培養，剩余優質胚胎進行冷凍。采用常規的慢速冷凍快速復溫法冷凍胚胎，胚胎冷凍使用澳大利亞CRYOLOGIC公司The Freeze Control System程序冷凍儀，按照說明書標準操作。

1.2.2 子宮內膜的準備 采用自然周期、激素替代周期和人絕經期促性腺激素（hMG）促排卵周期三種方案子宮內膜的準備方案。對月經規律、既往排卵情況正常者采用自然周期；對于排卵障礙、黃體缺陷、贈卵患者則選擇激素人工周期；有規律月經但自然周期治療無優勢卵泡或卵泡發育停滯的患者，特別是既往激素替代周期中對外源性雌激素反應不佳者，則采用hMG促排卵方案。彩超監測卵泡發育情況、子宮內膜形態及厚度。子宮內膜厚度以10 mm作為判斷標準，內膜厚度＜10 mm的患者加用藥物治療。

1.2.3 移植胚胎的類型和時間 根據移植胚胎類型將患者分為三組：移植≤ 10個細胞及以下胚胎組；移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組；移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組。常規移植時間選擇自然周期排卵后 3 d（D3組），提前 1 d解凍，移植。部分患者選擇排卵后4 d或者黃體酮（40 mg/d）轉化4 d（D4組），提前 1 d解凍，移植。移植后用黃體酮支持黃體，第14 d檢查血、尿 hCG判斷有無生化妊娠。陽性者2周后彩超檢測孕囊，確定有無臨床妊娠。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共解凍胚胎1121個，復蘇后成活981個，胚胎復蘇存活率87.51%。移植胚胎912個，每個周期平均移植胚胎（2.32±0.49）個，完成 437個 FET周期，共獲得臨床妊娠171例，臨床妊娠率39.14%，其中自然周期219例，激素替代周期177例和hMG促排卵周期41例；移植時間D3組共369例，D4組68例；移植≤10個細胞期及以下胚胎組146例，移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組237例，移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組54例。

2.2 冷凍胚胎移植相關因素單因素分析

不同年齡階段的FET患者臨床妊娠率差異有統計學意義（P＜0.05）。子宮內膜的3種準備方案造成的患者臨床妊娠率相比，差異無統計學意義 （P＞0.05）；子宮內膜厚度＜10 mm或≥10 mm的患者臨床妊娠率的差異也無統計學意義（P＞0.05）。移植≤10個細胞期及以下胚胎組，移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組，移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組之間的臨床妊娠率差異及移植時間選擇第3天或第4天這兩組間的臨床妊娠率差異均有統計學意義 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 冷凍胚胎移植相關因素單因素分析結果

2.3 冷凍胚胎移植相關因素多因素分析

以是否臨床妊娠作為因變量，將年齡、子宮內膜準備方案、內膜厚度、胚胎質量、移植時間作為自變量，經Logistic回歸分析，結果顯示：本次研究 437例FET患者中，年齡≥35歲是導致妊娠率降低的因素（OR=0.015），移植胚胎選擇＞10個細胞期單胚胎/M期胚胎及2或3個M期胚胎均可增加妊娠率，而后者妊娠成功的可能性更大（OR=3.225、4.671）。移植時間選擇排卵后4 d（自然周期）或者黃體酮（40 mg/d）轉化 4 d相對于3 d者其妊娠率可能更高 （OR=1.986）。 見表2。

3 討論

國內就年齡因素在FET成功率中的影響仍存有一定爭議，蘇迎春[3]等研究發現年齡與胚胎著床無顯著相關性，本研究果顯示≥ 35歲組FET其妊娠率降低，年齡是FET成功率的影響因素，這與鄭仁瑞等[4]報道的冷凍胚胎的臨床妊娠率隨患者年齡的增大而降低這一結論相近，有研究發現，年齡增長導致婦女的卵子不斷老化，子宮內膜功能也逐步減弱，直接影響受精和妊娠的維持，年齡越大的婦女形成好的胚胎的數量越少，也就減少了冷凍胚胎的數量。尤其對于40歲以上的女性，冷凍胚胎的妊娠率下降更為明顯[5]。本次研究中40歲以上女性患者例數偏少，年齡分層時未能單獨分出40歲以上年齡層患者，但年齡增長造成FET妊娠率降低的趨勢與國內其他文獻報道是相近的[6]。

表2 冷凍胚胎移植相關因素多因素Logistic回歸分析

胚胎冷凍及復蘇移植周期過程中的關鍵步驟在于同步化子宮內膜與胚胎發育，提高了其可接受性，方便胚胎的著床種植。目前臨床多采用自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三種方案。自然周期符合胚胎著床的生理要求，實施方便、花費少。激素替代周期包括兩種：既往常選用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a調節垂體后再給予雌、孕激素，其優點是周期取消率低，減少異常自發排卵，但總體醫療費用高，且準備周期長，可能出現低雌激素癥狀，隨后有學者嘗試了單用外源性雌、孕激素即類固醇激素替代治療（HRT）準備內膜的方案，也取得了良好的妊娠率和胚胎種植率。該方法降低了費用，內膜準備更簡單、移植時間選擇范圍寬、更易于掌握、減少周期取消率等優點，成為目前廣泛應用于FET周期的內膜準備方案之一[7]。有規律月經但自然周期治療無優勢卵泡或卵泡發育停滯的患者，特別是既往的HRTFET周期中對外源性雌激素反應不佳者，則采用hMG促排卵方案進行子宮內膜準備。自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三種子宮內膜準備方案各有其適用范圍，研究顯示為三種子宮內膜準備方案對妊娠率無明顯影響[8]，本次研究也得出相同結果，三種不同準備方案主要為不同患者提供了更加個體化的選擇。

在胚胎移植周期中，子宮內膜的厚薄與妊娠率有關[9]，子宮內膜過薄常導致子宮對胚胎的容受性降低和流產率增加，因此子宮內膜是決定移植胚胎能否著床的關鍵因素之一。而本研究結果顯示了子宮內膜厚度≥ 10 mm和＜10 mm并無冷凍胚胎的妊娠率差別，這可能與我們對大部分子宮內膜薄的患者加用了藥物治療有關。國內董曦等[10]通過小劑量hMG誘發卵泡的生長來促進子宮內膜的生長和成熟，取得了降低周期取消率和提高臨床妊娠率的良好效果。除此之外，我院生殖健康與不孕癥科也會選用其他促進子宮內膜增厚的藥物如阿司匹林片50 mg/d，陰道使用萬艾可（偉哥）0.05 g/d以及重組人生長激素（思真）4 IU/d，一般使用到移植胚胎當日或一直使用到驗孕日，這些方法均取得了良好效果。本次研究未能發現子宮內膜厚度與FET臨床妊娠率的相關性并不能否認子宮內膜厚薄對FET的重要性。除此之外，有報道認為子宮內膜的形態也會對FET的結果造成影響[11]，朱穎春等[12]則認為至少可以按照B超下觀察到的子宮形態差別來判斷是否對FET臨床妊娠率產生影響。目前研究尚無明確報道自然周期FET時機選擇排卵后3 d（D3）或者 4 d（D4），對臨床妊娠率有無影響，本次研究發現，排卵后4 d（自然周期）或者黃體酮（40 mg/d）轉化4 d，提前1 d解凍，移植的方案能提高臨床妊娠率。

有研究提示移植冷凍胚胎數目上1、2或3個的結果差異無統計學意義[13]，而優質胚胎個數對提高FET的臨床妊娠率有重要意義[14]，本次研究中移植2或3個M期胚胎的患者獲得了最高的臨床妊娠率。保存優質胚胎，減少胚胎的凍融損傷，是提高臨床妊娠率的重要方法。總之，從本研究結果可知，除了年齡因素難以控制外，充分適宜的子宮內膜準備、盡量獲得更多的優質胚胎及排卵后移植時間的選擇均對提高FET臨床妊娠率有所幫助。

[1]張麗珠，陳貴安.凍融胚胎移植臨床妊娠成功[J].中華婦產科雜志，1994，29（12）：706-707.

[2]Ashrafi M，Jahangiri N，Hassani F，et al.The factors affecting the outcome of frozen-thawed embryo transfer cycle [J].Taiwan J Obstet Gynecol，2011，50（2）：159-164.

[3]蘇迎春，陳慧，孫瑩璞.影響冷凍胚胎著床因素回顧性分析[J].生殖醫學雜志，2007，16（3）：196-198.

[4]鄭仁瑞，任建枝，李萍，等.體外受精與胚胎移植治療不孕癥290 個周期臨床分析[J].實用臨床醫學，2003，4（4）：77-80.

[5]Wang JX，Yap YY，Matthews CD.Frozen-thawed embryo transfer：influence of clinical factors on implantation rate and risk of multiple conception [J].Hum Reprod，2001，16（11）：2316-2319.

[6]李路，孫曉溪，陳軍玲，等.影響冷凍胚胎移植妊娠率相關因素分析[J].生殖與避孕，2004，24（4）：218-221.

[7]邵靜宜，章曉梅.影響冷凍胚胎移植的因素分析[J].中國現代醫生，2009，47（3）：48-49，62.

[8]陳士嶺，何錦霞，宋華東，等.應用四種用藥方案進行凍融胚胎移植的臨床結局比較[J].南方醫科大學學報，2007，27（3）：303-306.

[9]魏春霞，于叢一，麥美琪，等.冷凍胚胎解凍移植264個周期臨床分析[J].中山大學學報：醫學科學版，2007，28（1）：101-104.

[10]董曦，傅薇，徐軍，等.hMG在改善冷凍胚胎移植周期子宮內膜反應中的應用[J].復旦學報：醫學版，2004，31（6）：600-602，610.

[11]朱依敏，黃荷鳳，周馥貞，等.影響凍融胚胎移植成功的因素分析[J].中華婦產科雜志，2001，36（5）：290-292.

[12]朱穎春，孫海翔，王慧焱，等.B超下子宮內膜形態分型對冷凍胚胎移植結局的影響 [J].醫學研究生學報，2011，24（9）：948-951.

[13]Bergh C.Single embryo transfer：a mini-review [J].Hum Reprod，2005，20（2）：323-327.

[14]El-Toukhy T，Khalaf Y，Al-Darazi K，et al.Effect of blastomere loss on the outcome of frozen embryo replacement cycles[J].Fertil Steril，2003，79（5）：1106-1111.