無創血管功能檢測，距心血管臨床應用還有多遠:訪中山大學附屬第一醫院高血壓血管病科主任陶軍教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2012年11月16日至18日，由中山大學附屬第一醫院、中國醫師協會中西醫結合醫師分會高血壓血管病專家委員會主辦的第六屆中國血管病學論壇暨中國醫師協會中西醫結合醫師分會高血壓血管病專家委員會年會在花城廣州舉行。本次會議就中西醫結合共同防治高血壓血管病展開研討，并達成了重要共識。

據記者了解，本屆論壇的主題為“中西醫結合調血壓”。國內外眾多高血壓、血管病學領域的著名專家到會，并圍繞這一主題做了多場精彩的學術報告；中山大學附屬第一醫院高血壓血管病科主任陶軍教授出任本次學術大會主席，在此次學術盛會上做了專題報告《血管功能檢測的新理念與臨床實踐》。會后，圍繞與陶軍教授這場報告相關的學術問題，本刊記者對他做了深入采訪。

血管疾病的發生從內皮開始

據記者了解，陶軍教授早年曾留學歐洲，在血管功能早期檢測方面率先開展了一系列基礎和臨床研究。采訪伊始，陶軍教授首先就血管結構的完整性與疾病發生發展的關系展開了話題。

陶軍教授說：“很高興有機會談一談有關血管疾病的問題。心腦血管疾病毫無疑問是現代社會危害人類健康的重大疾病。在我國，心腦血管疾病已經成為威脅人們生命健康的‘頭號殺手’，也是導致國人致死致殘的主要原因之一。”

陶軍教授繼續說：“首先我想談一下血管結構的完整性與心腦血管疾病發生發展的關系。內皮是血管結構的重要組成部分，內皮結構的完整性決定了內皮功能，而內皮功能的改變也可以影響血管結構，進一步影響整個循環系統。從血管疾病的發生發展來看，血管內皮完整性的破壞是整個病理改變過程中的始動環節、也是整個心血管疾病的關鍵節點。它參與血管疾病的發生、發展的全過程，對疾病預后產生至關重要的作用。我舉一個簡單的例子：我們常說，‘血脂高’、‘血糖高’對人的健康產生不良影響，但臨床研究發現，在高血脂、高血糖等情況下，如果我們的血管內皮結構是完整的，心腦血管疾病如心肌梗死、腦卒中的發生率并不高；反之，很多人平時并沒有發現存在高血壓、糖尿病等疾病，卻常常因突發心腦血管事件而導致死亡；我們從媒體也了解到一些社會精英人才、特別是很多青壯年‘白領’突發此類疾病，溘然早逝，令人扼腕嘆息。這是為什么呢？實際上，導致這些疾病突發的原因，就在血管內皮上。”

陶軍教授進一步介紹說：“通常情況下，人的機體存在內源性的防御機制，即機體內穩態，盡管存在著危險因素，但人體不一定生病。而一旦這種平衡被破壞，如血管內皮功能開始受損，很快就會進入疾病狀態。這就提示我們：要定期對血管功能進行檢測，監控我們的身體，預防血管疾病的發生、發展。我們要從傳統的對血壓、血脂、血糖的評估，過渡到關注血管的功能和結構。換句話說，就是要早期關注血管內皮的功能和結構，這才是我們積極防控的要害。”

“為什么說血管內皮很重要？”陶軍教授接著解釋說：“我再舉一個例子說明這個問題。比如說我們平時常說的另一個詞——‘衰老’。從病理學上講，‘衰老’并不單純是一個生命過程，它實際上還是一個很重要的疾病。我記得很多年前就有‘衰老本身就是一種疾病’這樣一句話。衰老可對血管產生一系列的影響，最早可體現在動脈內膜厚度的增加，通常叫做‘血管衰老’。如果再出現高血壓，會進一步加快衰老的速度；也就是說：衰老是動脈硬化的序幕和前奏，而動脈硬化加快了衰老的生命進程。所以，關注心血管疾病，一定要從關注血管內皮結構和功能的完整性著手。從這個角度出發，我們今后一段時間，要從方法學上進行大的創新和變革。只有從根本上推進臨床早期檢測血管疾病這一概念、篩選出一些有效的指標，并根據指標進行評估和干預，才能盡早改善患者的預后。”

據記者了解，目前多項臨床研究也證實了心血管疾病的發生和發展都是從血管的內皮功能障礙開始的；而長期以來，陶軍教授一直致力于“血管內皮與功能”的研究，因此，記者就這一觀點，征詢陶軍教授的意見。

對此，陶軍教授坦率地說：“我完全同意這個觀點，即‘血管疾病、包括心血管疾病的發生、發展，都是從內皮開始的’。換句話說，只要內皮是健康的，我們就不用太多地去顧慮血管疾病。”

無創檢測血管內皮應為臨床首選

既然血管內皮是否發生病變是人們是否罹患血管疾病的重要標志之一，那么目前臨床上檢測血管內皮都有哪些方法呢？

對此問題，陶軍教授解釋說：“檢測內皮的方法在臨床上大致可以分為兩大類。第一類是有創的，向動脈內灌注藥物，藥物刺激內皮細胞釋放一氧化氮（NO），NO介導血管的舒張反應可通過超聲檢測或造影下驗證。有創檢查費用比較昂貴，操作復雜，需要專業的技術人員和設備，且不適用于疾病早期檢測，臨床上不宜推廣和常規應用。”

“第二類就是無創的功能性檢測方法了。”陶軍教授繼續介紹說，“功能性檢測最常用的是‘血流介導的血管舒張功能’。這種功能性檢測方法的特點在于，其檢測結果與有創法相比，相關性好且無創，為患者減輕了痛苦；此外，與有創血管內皮功能的檢測方式相比，無創的血管內皮功能檢測也比較經濟，為患者減輕了經濟負擔。‘血流介導的血管舒張功能’這種無創檢測方法，通過超聲探頭對比血流受阻斷前后血管內徑的變化，間接檢測血管內皮釋放NO的情況，從而評估血管內皮。在這里要簡單介紹一下其他血管的檢查方法，即動脈彈性功能的檢測，包括脈搏波速度（PWV）和增強指數AI這兩個指標。相對來說，它們的敏感性和特異性稍差于內皮功能檢測，但它們之間存在一定的相關性，有時PWV和AI可以作為替代內皮功能的指標。”

陶軍教授繼續說：“下面我要談一下血管內皮功能檢測的另外一項非常重要的方法。這種方法目前還只應用在實驗室中，即生物指標的檢測。新的指標即‘血管內皮祖細胞’和‘微顆粒’，相信這兩個名詞對很多人來說相當陌生。這兩項生物指標分別反映血管功能的修復和損傷，檢測中需要培養、誘導和分離等技術。其中‘內皮祖細胞’可以修復血管受損的內皮，是未來內皮修復治療的重點研究對象。目前這些技術雖然只是局限于實驗室，但我相信，隨著大家對這兩項指標認識的深入，會有更好的創新技術陸續出現，去推動這些檢測、治療方法，并逐步應用到臨床上。”

此后，陶軍教授又談到了超聲檢測血管內皮功能時需要注意的一些問題。他說：“在血管內皮功能檢測時，患者在檢測前12小時不能抽煙、喝茶或咖啡，檢查前要休息15至20分鐘，使自己的精神達到一種舒緩的狀態。另外，這項檢測還必需由專業人員來進行操作。在國外，培養一名血管超聲醫生需要5年臨床磨練的時間，顯然這個培養過程非常不容易。所以，我們希望臨床上有一些新的方法來改善這些操作，提高操作的可重復性。”

陶軍教授接著介紹說：“三年前，我在日本參加國際心臟病年會時，偶然間發現了一種內皮功能檢測儀器。這種內皮功能檢測儀給我的最深印象是，在技術和操作方面做了很大革新。可喜的是，這種儀器目前終于進入了中國市場。這種檢測儀器的優勢在于：以往操作時，需要檢測醫師拿著探頭，在整個檢測過程中（5～10分鐘）將探頭固定在患者肱動脈的相關位置上。而這種新的內皮功能檢測儀器本身即具備了固定的支架，它通過支架固定探頭，避免人為誤差，這是一個很大的進步；另外就是這臺內皮功能檢測儀器重復性非常好，個體間變異非常小。同樣一個人，第一天測和第二天測的誤差較小，這說明重復性和變異性較小。技術上的更新使它在臨床應用方面具有更廣泛的前景。在進入中國市場后，我相信它能夠為國內血管病的早期識別診斷、干預及預后提供更多有用的信息，一定會給我們國家的老百姓帶來福音。”

陶軍教授認為：“從醫學科技發展的大趨勢來看，類似于這種內皮功能檢測儀器的無創檢測血管功能的方法，必然會成為血管功能早期檢測的發展方向。如果醫院軟硬件設施能夠匹配的話，無創檢測血管功能的方法將成為臨床血管功能檢測的首選。因為它不但能夠減輕患者的痛苦，還能減輕患者的經濟負擔。”

測量中心動脈壓：又一個“無創”話題

談完關于血管內皮檢測的 “無創”發展方向后，陶軍教授接著又談起了另一個話題——中心動脈壓的無創測量問題。

陶軍教授首先介紹說：“動脈血壓一直是臨床醫生用于評價患者身體健康與否的一項基本指標。臨床上采用的外周血壓袖帶測量方式，只能為我們提供外周收縮壓及舒張壓的數值，因此存在許多局限性。中心動脈壓是預測心血管事件的更優指標，而由于壓力擴增效應，外周血壓并不能很好地反映中心動脈壓；盡管外周降壓效果相似，但不同降壓藥物對中心動脈壓的影響不同。目前出現的‘平面壓力波測量方法（AT）’，可以克服外周血壓的影響，檢測到中心動脈壓的波形，并計算出外周血流對中心動脈壓的影響；同時，它也是一種非侵入性、重復性高、能夠準確表達主動脈壓力波形的測量中心動脈壓的方法。主動脈波可提供比肱動脈波更有用的臨床信息，從波形的形狀、振幅、波長中抽取的信息可為診斷和治療心血管疾病指明方向。因此，AT與外周血壓測量可同時為高血壓的治療提供信息，用于觀察動脈粥樣硬化的風險因子及預測心血管事件的發生率，而且其操作方法對人體不具傷害，重復性高，價格適中，是值得推廣的檢查項目。”

為了更充分地說明這一觀點，陶軍教授進一步介紹說：“‘平面壓力波測量方法（AT）’具體操作方法是將壓力感受器放置在橈動脈上，稍微用力使動脈輕度展平，此時動脈給出的壓力會傳至感受器并以數字形式記錄。一個快速的轉換公式可將外周動脈壓力持續轉換為中心動脈壓力。這種轉換功能可以更準確地評估中心壓力，新手也可快速掌握這項技能。比起頸動脈壓力測量，AT技術掌握更迅速，評估準確性也更高。”

“中心動脈波形是由心臟收縮的前向波與外周血管產生的反向波共同組成的，其反向波主要產生在大動脈與小動脈的分界處，反向波的流速很快，與前向波共存于一個心臟收縮-舒張周期內。”陶軍教授進一步解釋說：“下面我講的內容比較專業——中心動脈壓主要受三個因素影響：心室收縮力與心動周期，反向波的強度和反向波的流速。這三個決定因素本身又受諸多因素影響。隨著年齡的增長，人在50歲之前的中心動脈收縮壓力（SBP）升高主要與前向波升高有關，之后主要與反向波的增加有關。慢心率使反向波疊加在前向波靠前的位置，增加了收縮波的振幅；反之快心率縮短了心動周期，反向波則更易落在舒張期；身材矮小的人小動脈與大動脈距離近，反向波產生快，與身材高的人相比，反向波落在心動周期的稍前位置。周圍動脈阻力小、舒張壓低的人反向波強度隨之減低。不同性別的中心動脈壓力也有差異，女性的反向波較男性大，脈搏波壓力較男性小。脈搏波速度（PWV）與AT測量無直接關系，在這里就不再贅述了。”

陶軍教授接著說：“中心動脈壓的數據測量，是從AT中得到中心動脈壓的波形，并從波性的峰值和谷值得出收縮壓和舒張壓，二者相減得到脈壓（PP）。中心動脈壓升高可以理解為增加的反向波疊加在前向波上，增加的這部分波的數值被定義為增強壓（AP）。AP與PP的比值被定義為增強指數AI，通常用百分數表示，以心率75次/分為標準心率換算。收縮時間從收縮起始時間到處于下降波形的結點為止，反射時間被定義為脈搏波的開始與反向波開始之間的時間。”

AT可為診斷和處理心血管疾病指明方向

介紹完上述內容后，陶軍教授認為：“‘平面壓力波測量方法（AT）’這一測量方式，也許比外周袖帶測量血壓更具心血管事件預測意義。有試驗結果表明，盡管外周降壓效果相同，但由于使用CCB聯合ACEI藥物更好地控制了中心動脈壓，其對遠期心血管事件的預防作用優于使用β-受體阻滯劑聯合噻嗪類利尿劑。另有研究表明，中心動脈收縮壓及中心脈壓差在不同預后組有顯著差別，中心脈壓差增加可作為心血管事件的獨立預后因子，與頸動脈中層內膜厚度、斑塊評分呈正相關。中心動脈壓還可用于評估特定人群的預后，SAFFIHRE就以800例房顫患者作為研究對象，對他們進行了2年左右的隨訪。對于行冠脈造影術的患者，經校正過的、增加的增強指數（AI）與死亡率、心肌梗死及冠脈再堵塞呈正相關。與傳統指標Framingham危險評估系統作比較，AI在年輕女性群體中符合率較高。盡管外周血壓差別不大，但黑人男性較白人男性的中心動脈壓高，這也許解釋了心血管事件為何在黑人人群中的高發現象。”

“AT應用于臨床，對多種疾病的診斷、評估和治療有益。”陶軍教授繼續介紹說：“首先是抗高血壓治療方面的表現。AT是外周血壓測量的良好補充方法。中心動脈壓對不同降壓藥物的差異反應也許可以解釋在同等降外周動脈壓效果下，某些藥物預防心血管事件的作用更好，而且AT如果在更多的臨床藥物試驗中應用，無疑會為我們篩選出更好的降壓藥物及最優化的降壓方案。其次，在睡眠呼吸暫停綜合征中（OSA）AT也得以應用。OSA作為難治性高血壓的一種，常因患者表現出明顯的白天精神不振、外周血壓升高及嚴重的心律失常才被臨床醫生所重視，已有研究表明OSA病人比普通人群的中心動脈壓高，AP及AI指數呈平行升高，而持續的正性氣道壓力治療使患者的中心動脈壓降低。因而，AT可作為評估OSA治療效果的方法。”

陶軍教授接著說：“其他疾病或病理表現如左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病、糖尿病等疾病中，都可觀察到中心動脈壓各項指數，尤其是AI與各種疾病嚴重程度和預后的相關性。AI甚至還可用于對吸煙者戒煙效果的評估。對比吸煙人群與不吸煙人群，吸煙人群的中心動脈壓指標整體上升，長期吸煙者的上升趨勢更加明顯。值得慶幸的是，在4周戒煙療程后，AI可顯著下降。”

陶軍教授還對記者說：“任何先進的技術都不是完美的，‘平面壓力波測量方法（AT）’這一測量方式也有它自身的局限性。比如說，盡管AT具有的理論的支持及潛在的臨床藥物治療應用意義，但由于缺乏足夠多的試驗數據支持，目前還未被廣大醫療工作者所接受；但其指標優于外周動脈壓，對降壓藥物的使用有指導作用，還有，這種檢測方法本身準確性、重復性高，對人體不具傷害，價格適中等特性，綜合評定是值得推廣的血管檢查項目。”

采訪到最后，陶軍教授說：“第六屆中國血管病學論壇剛剛閉幕。這個論壇一直是血管疾病臨床防治和基礎研究的專業學術交流平臺，始終致力于對當前國內外血管病學研究進展的全方位報道。以內科與外科、中醫與西醫、基礎與臨床、國內和國外等多學科交叉為特點，交流和探討血管病中西醫結合防治的新進展，探索血管病變多學科聯合防治新模式。因此我相信，隨著國內外本領域同仁的不懈努力，類似于如上我所說的這兩種先進的、無創的、有利于早期評估患者血管病變的檢測方式，大規模地普及運用到我國心血管臨床上的日子，也許并不遙遠。”