三種阿片類藥物用于硬膜外術后鎮痛效果的比較

張曉鋼 劉朝暉 陳東明

廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院麻醉科，廣西柳州 545007

硬膜外術后鎮痛經典方法是使用較低濃度的局麻藥聯合嗎啡，其鎮痛效果確切，但副作用較多。本研究采用硬膜外患者自控鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的方法，觀察羅哌卡因分別聯合等效劑量嗎啡、舒芬太尼或地佐辛術后鎮痛的效果，探討副作用更少并且可以取代嗎啡的鎮痛藥物組合，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院知情同意并自愿接受術后PCEA的婦產科手術患者及下肢骨科手術患者共120例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中，男 64 例，女 56 例；年齡 16～75 歲；體質量 42～89 kg；手術時間45～135 min。將其隨機分為三組：嗎啡組、舒芬太尼組、地佐辛組，每組各40例，三組患者的年齡、性別、疾病分布等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后開放上肢靜脈輸液，擴容通常用復方氯化鈉注射液500 mL，然后續接羥乙基淀粉氯化鈉注射液（或琥珀酰明膠注射液）500 mL。連接多參數監護儀常規監測無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率及呼吸。術前用藥酌情使用長托寧0.5 mg，選擇手術相應脊髓節段施行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管4 cm，用試驗量確認硬膜外腔及麻醉平面后，分次注入0.75%左布比卡因10～15 mL，麻醉平面控制在T8以下，90 min后追加局麻藥5 mL，麻醉輔助用藥為芬太尼+咪達唑侖。各組均采用國產一次性使用鎮痛泵，容量100 mL（嗎啡組：嗎啡5mg+羅哌卡因200mg+生理鹽水至100mL；舒芬太尼組：舒芬太尼50 μg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水至100 mL；地佐辛組：地佐辛5 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水至100 mL），持續劑量2 mL/h，單次按壓追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。術畢注入PCEA泵內鎮痛液5 mL作負荷量，硬膜外導管連接PCEA泵后即開始輸注鎮痛液，所有患者均留置導尿管24 h，不預防性使用止吐藥。

1.3 觀察指標及判定標準

術前向患者詳細介紹鎮痛泵的使用方法和注意事項，以及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）的使用方法和注意事項。①鎮痛效果采用VAS評價：0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為優良，3～4分為基本滿意，≥5分為差。由專人負責記錄術后4、8、12、24 h VAS數值。②觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等副作用發生率。③鎮痛滿意度為患者對鎮痛效果的評價：優、良、中、差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間的比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。各組患者術中麻醉效果滿意，血流動力學穩定。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（min）嗎啡組（n=40）舒芬太尼組（n=40）地佐辛組（n=40）43.50±7.72 44.10±8.60 45.50±6.56 59.75±5.05 60.95±4.16 58.15±3.45 88.61±12.13 92.05±11.24 90.38±14.06

2.2 三組PCEA鎮痛滿意度及VAS評分比較

三組患者術后VAS評分均在4分以下，表現為無痛或輕度疼痛，能夠臥床安靜休息，不使用其他鎮痛藥物，鎮痛優良率分別為87.5%、95.0%和97.5%，優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。各時點VAS評分比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表3。

表2 三組PCEA鎮痛滿意度評價比較（例）

表3 三組各時點VAS評分比較（±s，分）

表3 三組各時點VAS評分比較（±s，分）

組別 4 h 8 h 12 h 24 h嗎啡組（n=40）舒芬太尼組（n=40）地佐辛組（n=40）1.4±1.1 1.5±1.5 1.8±0.9 2.9±1.5 3.3±1.2 3.2±1.3 2.6±0.9 2.9±1.4 3.1±1.8 2.5±1.3 2.9±0.7 2.9±1.6

2.3 三組副作用發生情況比較

副作用以惡心、嘔吐和皮膚瘙癢最多見，嗎啡組和舒芬太尼組惡心、嘔吐發生率分別為35.0%和17.5%，嗎啡組有2例患者嘔吐嚴重拒絕繼續使用鎮痛泵。皮膚瘙癢多發生在術后早期4 h內，持續數小時不等，無皮疹，無抓痕，無需特殊處理。嗎啡組與地佐辛組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者均無呼吸抑制等其他副作用發生。見表4。

表4 三組副作用發生情況比較[n（%）]

3 討論

術后疼痛是臨床上最常見并需要緊急處理的急性疼痛，術后鎮痛已引起麻醉、外科以及相關科室醫務人員的高度重視，許多安全、有效、連續的鎮痛方法和技術正得到迅速發展[1]，術后鎮痛已經越來越普及，綜合各種外科手術的鎮痛要求，國內麻醉學專家[2]提出良好的術后鎮痛目標：①充分保證患者安全；②持續有效的鎮痛，包括迅速和持續鎮痛以及制止突發痛；③清醒鎮痛；④制止運動痛；⑤不良反應少；⑥患者滿意度高。由于鎮痛機制復雜，環節多，沒有一種藥物可以作用在所有位點，術后多模式鎮痛是當代鎮痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮痛方法的組合，通過多種機制發揮鎮痛作用，以獲得理想的鎮痛效果，并使副作用減少到最小，從而達到最大的效應／副作用比。理論上講，多模式鎮痛是通過聯合應用能減弱中樞神經系統疼痛信號的阿片類藥物、區域阻滯和主要作用于外周以抑制疼痛信號觸發為目的的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）而實現的[1-2]。PCEA是經硬膜外使用較低濃度的局麻藥聯合一些阿片類鎮痛藥實施術后鎮痛，它們分別作用于疼痛傳導通路的不同靶點，產生協同作用，增強鎮痛效果，延長作用時間，減少各自用藥量從而獲得更好的鎮痛效果，降低藥物不良反應。因此，篩選合理的鎮痛藥，探討完善多模式鎮痛方法，以便為患者提供更加滿意的急性疼痛服務[1]，對提高鎮痛效果和安全性具有非常重要的意義。

已知阿片類藥物的鎮痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關[2-4]。多年來，PCEA的鎮痛藥物以嗎啡為主，為μ受體激動劑，其鎮痛效果確切，但達到滿意鎮痛時常伴有惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、縮瞳甚至尿潴留、瘙癢等副作用，不易達到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮痛和運動時鎮痛[2]，而且嗎啡激動μ受體主要產生脊髓以上鎮痛，可引起呼吸抑制、胃腸蠕動減少、心率減慢和藥物依賴等不良反應[3-5]；舒芬太尼同為μ受體激動劑，但其分子量小，脂溶性較高，硬膜外給藥后其周圍腦脊液中舒芬太尼濃度是其血漿濃度的4倍，其鎮痛作用往往局限在注射部位的上下幾個脊髓節段，不引起延遲性呼吸抑制[2-4]。地佐辛主要激動κ受體產生脊髓鎮痛作用，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，不產生典型的μ受體依賴，成癮性小。由于脊髓內存在著κ受體，微量地佐辛和局麻藥通過硬膜外腔的擴散作用，經過蛛網膜絨毛吸收至脊髓并與脊髓κ受體結合，從而產生鎮痛效果[3,5-6]，在治療術后疼痛過程中，地佐辛5 mg相當于嗎啡5 mg，其作用強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相當，并且隨著劑量增加鎮痛作用增強，但也有封頂效應[6]。

研究認為，舒芬太尼50 μg聯合低濃度局麻藥PCEA具有鎮痛效果好、副作用少的優點[4]。本研究選取三種阿片類鎮痛藥分別聯合低濃度羅哌卡因PCEA，參照傳統的嗎啡用法用量進行對比觀察，發現嗎啡5 mg、舒芬太尼50 μg和地佐辛5 mg PCEA各時點的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），舒芬太尼和地佐辛均能有效緩解術后疼痛，其鎮痛效果與嗎啡相當，而惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發生率以嗎啡最高，舒芬太尼次之，地佐辛最低，嗎啡組因為惡心、嘔吐發生率較高，嚴重影響了PCEA的效果評價。研究結果顯示，地佐辛組PCEA引起患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發生率等明顯低于嗎啡組（P＜0.05），由于地佐辛對μ受體的抑制作用，與μ受體相關的副作用如皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等也較少發生，提高了患者術后鎮痛的舒適度，又由于地佐辛鎮靜作用輕微，降低了呼吸抑制的風險，用于術后鎮痛具有更大的優越性，尤其對老年患者的術后鎮痛更加安全[5,7]。患者的鎮痛滿意度以地佐辛最高，舒芬太尼優于嗎啡，可以替代嗎啡，地佐辛成為目前術后鎮痛較理想的藥物之一[7-9]。

手術類型可以是預測術后疼痛程度和止痛藥用量最重要的因素之一，一般認為不同的手術類型對組織損傷程度不同，如骨損傷后疼痛重于軟組織損傷，導致最嚴重的術后疼痛的手術是關節矯形術、開胸和開腹手術[1]。研究報道顯示[3]，地佐辛10 mg與低濃度局麻藥組合PCEA鎮痛效果更加確切，患者更為滿意，使用地佐辛15 mg則副作用明顯增加，鎮痛滿意度下降。

綜上所述，舒芬太尼和地佐辛用于PCEA鎮痛效果與嗎啡相當，而地佐辛副作用更少，具有更高的安全性和鎮痛滿意度，可以替代嗎啡，建議臨床選用。

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