四君子湯聯合茵梔黃治療新生兒窒息后高膽紅素血癥的臨床觀察

穆艷順 劉花玲 劉燕春 張冬婕

華北石油總醫院兒科，河北任丘 062552

新生兒窒息后引起攝入不足，腸蠕動減少及開奶延遲，腸道內正常菌群建立晚，使膽紅素排泄減少，腸肝循環增加易導致高膽紅素血癥。高膽紅素血癥是新生兒的常見疾病，嚴重時可發生膽紅素腦病。因此早期干預尤為重要，目前臨床多采用中西醫結合的方法，療效較好。華北石油總醫院新生兒病房應用四君子湯灌腸聯合茵梔黃口服治療新生兒窒息后高膽紅素血癥收到很好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2012年6月在華北石油總醫院新生兒病房住院的新生兒窒息后高膽紅素血癥56例，將其分為治療組和對照組，每組各28例。治療組男18例，女10例；日齡平均（5.75±1.14）d；胎齡（38.50±1.03）周；出生體重（3339±329）g；輕度窒息25例，重度窒息3例。對照組男15例，女 13 例；日齡平均（5.67±1.24）d；胎齡（38.85±1.35）周；出生體重（3287±352）g；輕度窒息 23例，重度窒息 5例。 兩組性別、年齡、日齡、胎齡、出生體重等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入及排除標準

新生兒高膽紅素血癥診斷標準參考《實用新生兒學》[1]①出生后 24 h 內出現黃疸，血膽紅素＞102 μmol/L（6 mg/dL）。②足月兒血清膽紅素濃度＞220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早產兒＞255 μmol/L（15 mg/dL）。 ③血清直接膽紅素＞26 μmol/L（1.5 mg/dL）。 ④血膽紅素每天上升＞85 μmol/L（5 mg/dL）。⑤黃疸持續時間較長，超過2～4周，或進行性加重。符合上述標準其中一條，即可診斷新生兒高膽紅素血癥。本研究選擇窒息后非溶血性高間接膽紅素血癥新生兒為研究對象，生后 1 min Apgar評分 3～7 分，窒息持續 5～10 min，患兒胎齡 37～41周，出生體重 2500～4000 g，肝功能正常，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）正常，母親及患兒均無遺傳、代謝及免疫性疾病。排除新生兒敗血癥、紅細胞增多癥、嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道閉鎖和染色休異常所致疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規治療。①間隙藍光照射：根據黃疸程度給予每日藍光照射8～24 h。②膽紅素上升快或水平高者給予糾酸、肝酶誘導劑、白蛋白靜脈滴注。③對癥及支持治療，如供氧、抗感染、靜脈營養等。

1.3.2 治療組 治療組在常規治療的同時加用四君子湯灌腸組方：人參5 g、白術5 g、茯苓5 g、炙甘草 2 g，用清水 80 mL煎至20 mL，每次1 mL/kg，經肛管緩慢注入直腸內，保留20 min以上，每日2次；茵梔黃顆粒（3 g/袋）每次1/3袋，3次/d，口服。療程為膽紅素值降至102 μmol/L以下時停用。兩組治療前查血清總膽紅素，治療期間，應用經皮膽紅素監測儀，監測每日膽紅素變化，分別取前額及前胸各測2次，取其均值為皮測值，并采靜脈血進行間斷復核，同時觀察皮膚黃疸消退的所需的天數，黃疸消退標準為血清膽紅素＜102 μmol/L。

1.4 療效判斷（自擬）

顯效：治療6 d黃疸消失，血清膽紅素濃度＜102 μmol/L；有效：治療6d黃疸減輕，血清膽紅素濃度在102～170 μmol/L；無效：治療6d黃疸無明顯減輕，血清膽紅素濃度＞170 μmol/L。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

所得數據經SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組顯效22例（78.57%）明顯高于對照組顯效10例（35.72%），兩組顯效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組總有效率（92.86%）明顯高于對照組總有效率（75.00%），兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后膽紅素水平變化的比較

治療組治療前血清膽紅素值與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組日均膽紅素下降值與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組膽紅素＜102 μmol/L天數與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后膽紅素值變化比較（±s）

表3 兩組患兒治療前后膽紅素值變化比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前膽紅素（μmol/L）日均膽紅素下降值（μmol/L）膽紅素＜102 μmol/L 天數（d）治療組對照組28 28 299.64±22.91 290.57±16.25 50.76±18.20*30.89±10.92 5.14±2.23*7.10±2.37

3 討論

新生兒窒息是一種常見病，國內發病率為5%～10%，是導致新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一 。新生兒窒息缺氧時機體各臟器血流重新分布，胃腸道黏膜缺血缺氧，機體內氧自由基增加，胃腸激素分泌異常，胃腸道黏膜細胞乳酸積聚，能量代謝衰竭，腸道細胞內酸中毒及細胞膜泵功能受損，吸收障礙，電解質紊亂，致病菌過度繁殖，胃腸蠕動減弱，引起攝入不足，開奶延遲，使膽紅素排泄減少，腸肝循環增加易導致高膽紅素血癥。血清總膽紅素常用來評估高膽紅素血癥的不良預后，大多數醫生認為血清總膽紅素≥20 mg/dL易于引起神經系統損傷[3]。Jangarrd[4]報道高膽紅素血癥患兒注意力缺陷類疾病及孤獨癥的發生率明顯高于正常新生兒。嚴重高膽紅素血癥可引起核黃疸導致中樞神經系統不可逆的損傷[5]。因此，糾正胃腸道功能紊亂，清除氧自由基，恢復體內正常的微環境，促進膽紅素的排泄及減少重吸收成為窒息后高膽紅素血癥治療的主要措施。

四君子湯組方為人參、白術、茯苓、炙甘草，源于《太平惠民和劑局方》。方中人參甘溫益氣，健脾養胃，有促進蛋白質合成，增加體重，提高免疫力，抑制氧自由基產生等作用；白術苦溫，健脾燥濕，增強機體對自由基的清除，增強免疫功能，其主要成分蒼術酮有明顯保肝利膽作用；茯苓甘淡，健脾滲濕，能增強免疫；炙甘草甘溫，益氣和中[6]。四君子湯健脾益氣，補氣以生血，治療脾胃氣虛型小兒貧血效果好，具有升高紅細胞及血紅蛋白的作用[7]。四君子湯還能降低食醋致脾虛小鼠的血清過氧化脂（LPO）含量、增強超氧化物歧化酶（SOD）活性，LPO是體內細胞膜性結構中的脂質遭受氧自由基損傷的氧化產物，反應氧自由基損傷的程度；SOD是抗氧化物質，能清除超氧陰離子，保護細胞免受損傷[8]。四君子湯能夠改善新生兒窒息后喂養不耐受的臨床癥狀，同時在恢復出生體重及胃腸道營養攝入的恢復時間也明顯短于常規治療組[9]。現代醫學研究表明，四君子湯具有促進消化吸收，調節胃腸活動和胃腸激素、抗胃腸黏膜損傷、改善腸道黏膜免疫功能的藥理作用[10]。茵梔黃主要成分有茵陳、梔子、黃芩和金銀花等藥物提取物精制而成。茵陳為傳統退黃藥物，有清熱利膽、利濕熱，可增加膽汁分泌和膽紅素的排泄，保肝降酶等作用；梔子清利三焦濕熱，能減少血中膽紅素，增加膽囊收縮，促進膽汁排泄，從而減少了膽紅素的腸肝循環，達到退黃作用；黃芩泄熱并能解毒，能利尿，抗過敏及改善毛細血管通透性；金銀花增強諸藥解毒之功效。因此，四君子湯聯合茵梔黃使窒息后高膽紅素患兒胃腸動力作用增強、腸蠕動增加，有效清除氧自由基，減少膽紅素腸肝循環，增強肝臟解毒功能，擴張膽管，促進膽汁分泌，加速膽紅素的排泄。此外，胃腸功能改善，營養素、熱卡得到充分供給，血糖維持正常，紅細胞膜穩定性提高，紅細胞破壞減少，從而明顯降低血清膽紅素的含量。

本組資料顯示，治療組日均膽紅素下降值及血清膽紅素下降至102 μmol/L平均天數均明顯優于對照組。治療組顯效率為（78.57%）明顯高于對照組顯效率為（35.72%），兩組顯效率比較差異有統計學意義；治療組總有效率（92.86%）明顯高于對照組總有效率（75.00%），兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用四君子湯灌腸聯合茵梔黃口服治療新生兒窒息后高膽紅素血癥有效，具有較高的臨床實用價值，值得臨床推廣。

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