復合神經阻滯在鎖骨骨折手術中的應用

高國峰，王海濤，郭長升

鎖骨骨折手術為骨科常見的手術種類之一，在臨床上通常采用傳統的肌間溝臂叢神經阻滯，部分患者常需靜脈輔助鎮靜鎮痛藥物才達到滿意的麻醉效果，有時麻醉失敗不僅使患者承受了痛苦而且需要更改麻醉方法，也增加了患者的經濟負擔。筆者所在醫院采用復合神經阻滯的方法，經過臨床總結并驗證其在鎖骨骨折手術中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鎖骨骨折手術患者50例，體重65～78 kg，年齡18～60歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為A、B兩組，每組各25例。A組采用復合神經阻滯法，B兩組采用傳統的肌間溝阻滯法。兩組患者性別、年齡、體重均無明顯差異，無心腦血管疾病。

1．2 局麻用藥 A組采用2%鹽酸利多卡因12.5 ml+0.5%左丁哌卡因12.5 ml，共計25 ml;B組采用2%鹽酸利多卡因10 ml+0.5%左丁哌卡因10 ml，共計20 ml。

1．3 定位 兩組肌間溝臂叢神經均采用傳統的定位法，沿肌間溝向下，鎖骨上2 cm肌間溝與環狀軟骨水平的交點作為定位點，A組再加改良頸淺叢神經阻滯即頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點作為定位點。

1．4 方法 兩組均選用7號注射器針頭，接20 ml注射器。A

組采用改良復合神經阻滯:即反向斜引進針行肌間溝臂叢神經阻滯加改良頸淺叢神經阻滯。將7－0注射器針頭適度折成鈍角，針頭端長度大于針尾端。術者站于患者左側，以左手食指縱切入肌間溝置于定位點固定皮膚，針尖斜面向下，針尖沿近頭側食指指甲和指腹間進針，進針方向與肌間溝走行相平行，進針方法為向下向后略向外與皮膚成30～45°，有突破感后，回抽無血，無腦脊液后注入局麻藥15 ml即可，無需找異感［1］;10 min后再行改良頸淺叢神經阻滯，垂直進針刺入皮下后，沿進針點向鎖骨骨折的近端、骨折端、骨折遠端平刺分別注射局麻藥約3 ml共計10 ml行浸潤麻醉;B組采用肌間溝臂叢阻滯法:垂直刺入，略向腳側推進，直至出現異感或觸及橫突，回抽無血和腦脊液，注入局麻藥液20 ml。

1．5 監測項目 邁瑞9000多功能監護儀常規監測動脈血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等指標。重點對比觀察T1(手術前)、T2(手術切皮時)、T3(手術中)、T4(手術后)時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。

1．6 麻醉效果判定 優:術中患者自覺無痛，不需輔用任何鎮靜鎮痛藥物;良:患者感到微痛，需加輔助藥;差:患者感覺明顯疼痛，追加輔助用藥后仍不滿意，影響手術的進行需要更改麻醉方法［2］。觀察兩組并發癥發生的情況。

1．7 統計學方法 采用SPSS10．0軟件進行統計分析，組間比較采用t檢驗，采用重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2．1 兩組患者麻醉效果及并發癥發生情況 A組25例，麻醉效果優23例(92%)，良2例(8%)，差0例(0%)。B組25例，麻醉效果優7例(28%)，良14例(56%)，差4例(16%)。A組麻醉效果明顯優于B組(P＜0.05)，兩組均無并發癥。

2．2 兩組患者T1、T2、T3、T4時間點 MAP、HR 的變化 A組T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快與T2、T3、T4，有統計學差異(P＜0.05)，A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩無明顯波動。B組T1時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快與T2，T3，有統計學差異(P＜0.05)。T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統計學差異(P＞0.05)。B組內T4時間點與T1比較，有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

組別 T1 T2 T3 T4 A 組MAP(mmHg) 108.8±7.6# 84.2±5.9 85.1±6.6 82.2±5.4 HR(次/min) 95.0±6.6# 77.9±3.9 79.3±4.1 75.8±4.5 B組MAP(mmHg) 107.1±7.7 110.4±6.6*#110.9±6.2*# 83.2±6.6#HR(次/min) 94.3±6.5 100.5±8.9*#102.0±11.3*#77.9±4.5#

3 討論

鎖骨骨折手術患者大部分為多發性粉碎性骨折，創傷大、疼痛劇烈、局部出血腫脹。采用傳統肌間溝臂叢神經阻滯單純阻滯臂叢神經，部分患者常出現阻滯不全。總結造成阻滯不全其主要原因為:①鎖骨骨折手術區域受頸叢和臂叢神經雙重支配:頸叢神經由C1～C4脊神經前支組成，臂叢神經由C5～T1脊神經前支組成;頸叢神經分為淺叢及深叢，頸淺神經叢在胸鎖乳突肌后緣中點形成放射狀分布，向前即頸前神經，向下為鎖骨上神經，向后為枕小神經，分布于頜下、鎖骨、整個頸部及枕部的皮膚淺組織，呈披肩狀［3，4］，而鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織，幾乎由發自C5～C6脊神經根的臂叢神經支配［5］;②鎖骨骨折患者，骨折局部出血、水腫、腫脹壓迫導致解剖變異增加了麻醉定位及操作的困難，同時也影響藥物的彌散。根據上述神經解剖學特征，鎖骨手術需同時阻滯C3～C6包括頸叢神經和部分臂叢神經麻醉效果才確切。鎖骨骨折手術區域的皮膚是由 C3～C4脊神經根的頸淺叢分支鎖骨上神經支配［5］，故單純行臂叢神經阻滯常導致頸淺叢神經的分支阻滯失敗或者阻滯不全，患者手術切皮時常出現疼痛不適。筆者采用改良頸淺叢神經阻滯的方法在傳統頸淺叢阻滯定位的基礎上通過向前骨折近端、向下骨折端、向后骨折遠端一點三個方向阻滯的方法，達到了阻滯支配鎖骨骨折手術區域皮膚的鎖骨上神經，同時也阻滯了頸淺神經叢的其他分支，使阻滯效果進一步完善。結合反向斜引進針行肌間溝臂叢神經阻滯的方法，根據其進針使針頭注藥點及麻醉藥液更加接近和更快阻滯所需麻醉的神經等特點，經臨床驗證使臂叢神經阻滯更加完善，麻醉效果更加確切，與高國峰［1］等報道的結果相同。采用改良復合神經阻滯結果顯示:A組T1時間點與T2、T3、T4比較，T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩無明顯波動，B組內T2、T3時間點與T1比較，T2、T3時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快(P＜0.05)，T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統計學差異(P＞0.05)，也更加說明了改良復合神經阻滯完善、麻醉效果確切、安全無痛，能夠避免疼痛反應所致體內腎上腺髓質和交感神經末梢釋放兒茶酚胺等激素的增加，從而使患者過高的動脈血壓及過快的心率恢復了正常、平穩。而傳統的肌間溝臂叢阻滯法常因阻滯不全，達不到確切的麻醉效果導致疼痛加劇從而使動脈血壓升高及心率增快，B組內T4時間點與T1比較，T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，為急性創傷給患者造成的疼痛等傷害性刺激所致，通過麻醉及手術治療減輕了這種傷害，從而使術后恢復了平穩狀態。綜上所述采用改良復合神經阻滯的方法不但同時阻滯了C3～C6脊神經，包括頸淺叢及臂叢神經，而且也克服了創傷引起的出血、水腫、腫脹壓迫等因素所造成麻醉定位及操作的困難，收到了顯著的麻醉效果。因此應用于急診鎖骨骨折手術，具有麻醉效果確切、操作簡單、并發癥少等特點，是安全可靠的麻醉方法。

［1］高國峰，王太清，王海濤．斜引進針行肌間溝臂叢神經阻滯185例［J］．實用醫藥雜志，2010，27(11):1036．

［2］鄧曉東，駱 英．三種神經阻滯方法在鎖骨骨折手術的應用［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26(8):724．

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等．現代麻醉學［M］．第3版．北京:人民衛生出版社，2005．1052－1053．

［4］黎 陽，姚見玉，劉海霞，等．兩種神經阻滯方法用于鎖骨骨折手術的臨床觀察［J］．中國醫藥導報雜志，2011，8(17):83－84．

［5］楊紅曉，王愛芝，魏洪偉．頸臂叢阻滯在鎖骨骨折內固定術中的臨床應用［J］．中國臨床研究雜志，2010，23(6):481－482．