限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的臨床應用研究

羅瓊湘 周俊杰

限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的臨床應用研究

羅瓊湘 周俊杰

目的探討限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的臨床應用。方法回顧性分析我院ICU2011年1月至2012年1月的64例創傷失血性休克患者并分為治療組和對照組加以比較，限制性液體復蘇者為治療組，快速大量液體復蘇者為對照組，分析患者復蘇后外周血乳酸水平的變化以及單器官功能障礙或多臟器功能障礙綜合征的發病率、患者死亡率。結果治療組和對照組在復蘇后24 h、48 h血乳酸達正常標準的例數，前者明顯多于后者(P<0.05)；治療組出現器官功能障礙 9例(22%),對照組出現器官功能障礙11例(47.8%)，治療組的器官功能障礙的發病率顯著低于對照組組(P<0.05)；治療組出現死亡5例(12.2%),對照組出現死亡6例(26%)，治療組的死亡率顯著低于對照組組(P<0.05)。結論限制性液體復蘇可減少創傷后并發癥的發生率，降低死亡率。

限制性液體復蘇；創傷失血性休克；血乳酸；多臟器功能障礙綜合征；死亡率

創傷失血性休克是ICU一種常見的臨床危急綜合征,全球每年的創傷約有20%因創傷未能得到及時的救治而死亡[1]。傳統對創傷失血性休克的治療，多認為應該積極進行快速、大量的液體復蘇，迅速恢復有效循環血容量,患者并發癥和死亡率居高不下。近年來國內外對此開展了一系列研究，提出了限制性液體復蘇的新概念[2]。其目的是尋求一個復蘇平衡點，在此既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境，從而減少多器官功能障礙綜合征的發生率，降低死亡率。本研究回顧性分析2組患者復蘇后外周血乳酸水平的變化以及患者MODS的發病率、死亡率探討限制性液體復蘇在創傷失血性休克中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2012年1月，因創傷出血性休克入住我科ICU患者共64例，男37例，女27例；年齡16歲～65歲，平均(42±2.2)歲。病種分類：四肢傷38例,腹腔臟器傷10例，胸腹聯合傷9例，腹腔臟器合并骨盆骨折傷7例。限制性液體復蘇組設為治療組，人數41例，快速大量液體復蘇組設為對照組，人數23例。回顧分析顯示兩組均在創傷出血性休克出血未控制前從頸內靜脈或鎖骨下靜脈進行液體復蘇：治療組限制性液體復蘇，技術指標是根據血壓補充等滲鹽水，先快后慢，使血壓維持在(60～90)/(40～60) mm Hg，1 h內實施有效止血措施，出血控制后立即快速補液輸血糾正休克；對照組技術指標是快速大量補充等滲鹽水至血壓超過90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，復蘇后立即手術止血。入院時因受傷時間過長已出現DIC或MODS患者不納入本研究。

1.2評估及分析指標 ①評估兩組復蘇前的生命體征是否有差異。②分析兩組患者復蘇后24 h及48 h動脈血乳酸水平的變化。③分析兩組患者單器官功能障礙或MODS的發病率及死亡率。

1.3診斷標準 ① MODS診斷標準[3]，見表1。②血乳酸正常值為<2 mmol/L。

2 結果

2.1生命體征情況 兩組患者復蘇前年齡及生命體征數值比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者休克程度[1]比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者動脈血乳酸水平的變化情況 兩組在復蘇后24 h、48 h血乳酸達正常標準的例數，前者明顯多于后者(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者臨床療效及并發癥發生率的情況 兩組患者單器官功能障礙或MODS并發癥發生率及病死率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者復蘇后24 h、48 h血乳酸正常的患者例數(例，%)

表4 兩組患者臨床療效及并發癥發生率情況(例，%)

3 討論

限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內，直至徹底止血。來自不同種類的動物實驗和臨床研究均表明，有活動性出血時在徹底止血前快速大量液體復蘇可造成失血加速，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而加重酸中毒[4,5]。另外，早期快速大量液體復蘇可加重組織缺血/再灌注損傷，激活炎癥免疫反應。由此看來，對失血性休克是否需要早期復蘇取決于失血的情況和患者的狀態，為避免患者在短期內死亡，對大出血和嚴重休克患者給予液體復蘇是必要的，但同時也應該避免因快速和大量液體復蘇所引發的問題[6]

血乳酸是體內無氧酵解的產物，正常值為1.5～2 mmol/L，其水平的高低可以直接反映休克的嚴重程度，有效地指導復蘇，客觀地判斷預后，它作為復蘇終點指標優于平均動脈壓與尿量，動脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復蘇終點的指標之一。楊祖清[7]所進行的病例研究顯示，限制性液體復蘇組和常規液體復蘇組在復蘇后24 h、48 h血乳酸達正常標準的例數，前者明顯多于后者，而且前者的ARDS和MODS的發生率也顯著降低。因此動脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復蘇終點的指標之一。

臨床研究顯示，限制性液體復蘇相比傳統輸液能更好地穩定血流動力學，從而穩定了心、肝、腎、腸等重要組織器官的灌流，改善組織缺血狀況，降低未控制性失血性休克的死亡率，改善預后。目前關于限制性液體復蘇的基礎研究亦比較深入，多項研究證實:早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，保障重要組織器官的血流灌注，減少出血量，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內環境，減少SIRS和MODS的發生率，改善預后，減少創傷后各種并發癥的發生，從而減少了后期病死率[8]。

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ClinicalapplicationstudyonlimitedfluidResuscitationofpatientswithtraumahemorrhageshock

LUOQiong-xiang,ZHOUJun-jie.

ThePeopleHospitalofHeyuan,Guangdong517000,China

ObjectiveTo investigate Clinical application study on Limited Fluid Resuscitation of Patients with Trauma Hemorrhage Shock.MethodsRetrospective analysis 64 patients with trauma hemorrhagic shock in ICU of our hospital during 2011-01 to 2012-01 who were divided into two groups Treatment group and Control group, limited fluid resuscitation group was Treatment group and large quantity fluid rapid resuscitation group was Control group. To analyse the level of blood lactate and the incidence rate of Single organ dysfunction or MODS and Death rate.ResultsCompared，the level of blood lactate of Treatment group was significantly decreased with Control group at 24-hours or 48 hours after resuscitation (P<0.05),the incidence rate of Single organ dysfunction or MODS of Treatment group was significantly decreased with Control group (P<0.05),Death rate of Treatment group was significantly decreased with Control group (P<0.05).ConclusionLimited fluid resuscitation can hold-back the proceeding of Medical Complications effectively,reduce Death rate.

Limited fluid resuscitation; Trauma hemorrhagic shock; Blood lactate；Multiple organ dysfunction syndrome； Death rate

517000 廣東省河源市人民醫院重癥醫學科