慢性額竇炎鼻額區域CT解剖學特征及鼻內鏡手術徑路選擇的研究

郭亮

慢性額竇炎鼻額區域CT解剖學特征及鼻內鏡手術徑路選擇的研究

郭亮

目的探索鼻額區域影像學研究的方法和鼻額區域影像解剖學特征及鼻額區域影像解剖學評估對慢性額竇炎手術徑路的選擇和術中指導效果。方法選擇我院門診接受鼻竇CT檢查并住院進行經鼻內鏡額竇手術的慢性額竇炎患者30例為觀察組，無額竇病變者30例為對照組。按照經鼻內鏡額竇開放術選擇合適的、有個體差異的手術徑路，以進行額竇開放術。結論影像解剖學信息為臨床慢性額竇炎患者選擇出合適的經鼻內鏡手術徑路，可以有效地指導手術操作。

慢性額竇炎；CT解剖學特征；鼻內鏡手術；徑路選擇

現代鼻外科技術的發展，使慢性鼻竇炎手術一次性治愈率明顯提高，但依然存在著10%-30%左右的復發率，其中以慢性額竇炎最高，治愈慢性額竇炎被鼻科界公認為是一種挑戰[1]。本研究擬采用先進的VITAL2 (Version 4.1.8.0) CT影像工作站對鼻額區域進行動態、立體觀測，以致能充分地對鼻額區域進行影像學評估，指導經鼻內鏡額竇微創手術徑路的選擇。

1 基本資料

1.1觀測對象 選擇我院門診接受鼻竇CT檢查并住院進行經鼻內鏡額竇手術的慢性額竇炎患者30例，無額竇病變者30例。

1.2排除標準[2]及分組 ①排除標準：16歲以下額竇發育不完全者，額竇畸形者，額竇未發育者，額竇(包括鼻腔及其他鼻竇)腫瘤、外傷等病變繼發額竇炎者，不納入統計。②納入標準：16歲以上年齡組接受CT掃描發現有額竇炎病變者(包含其他鼻竇有病變)，即納入額竇炎組。16歲以上年齡組接受CT掃描未發現有額竇炎病變，但發現其他鼻竇病變者即納入對照組。

2 方法

2.1CT掃描條件 采用東芝Aquilion 64排(128層)CT掃描機(TSX-101A)行鼻竇水平位螺旋掃描,上起額竇頂,下至硬腭,掃描參數120 kV,125 mAs,HP 41.0(PF:0.641),層厚0.5 mm,重建層厚1.0 mm,層間距0.5 mm。

2.2VITAL 2(Version 4.1.8.0)影像導航工作站 將CT掃描圖像傳輸至VITAL2 (Version 4.1.8.0)影像導航工作站后進行三維重建并進行立體、動態研究。

2.3觀測內容 ①評估額竇整體情況(發育、變異和炎癥情況)。②測量額竇大小：在水平位通過左右和上下滑動鼠標分別鎖定額竇前后、左右的最大徑，在冠狀位上測量左右徑，在矢狀位上測量上下徑和前后徑。③測量額竇口前后徑、左右徑和額嘴厚度：在水平位上用鼠標鎖定額嘴后部到額竇后壁與前顱底交界處的最短距離為額竇口的前后徑，在矢狀位上測量額竇口前后徑和額嘴厚度，在冠狀位上測量額竇口左右徑。

2.4經鼻內鏡額竇開放術路徑的選擇 根據不同情況采用手術方式如下:①額竇口和額隱窩僅被息肉樣組織和水腫的黏膜阻塞，沒有骨性阻塞時，術中只需切除上述病變組織即可。②鼻丘氣房向后、篩泡氣房向前、鉤突終末氣房向上過度發育，導致額隱窩狹窄或完全阻塞時，手術需充分切除這些過度發育蛋殼樣氣房,其中以鉤突上端附著為標記的手術方式稱Friedman M術式，以鼻丘氣房為標記的手術方式稱“Wormald PJ術式”。③上述氣房向額竇口或額竇內侵入或額嘴過度向后發育，導致額竇口或竇內阻塞時用電鉆向前擴大額竇口或進行Lothrop手術或選擇鼻內外聯合手術。

2.5統計學方法 兩組數據使用統計軟件包SPSS 10.0 for Windows 進行卡方檢驗，P<0.05時認為差異有統計學意義。

3 結果

3.1兩組手術路徑選擇及成功率 兩組患者術中皆順利開放額竇.額竇炎組30例56側，根據CT觀測結果，41側無骨性阻塞，清除額竇口和額隱窩阻塞阻塞之息肉樣組織和水腫的黏膜；14側有鼻丘氣房、篩泡氣房或鉤突終末氣房異常發育致額隱窩狹窄，予以切除；1側鼻丘氣房向后過度發育阻塞額竇口，用電鉆擴大額竇口。30例患者均充分保護竇口及額隱窩后上方黏膜，其他竇腔病變均作相應手術處理。對照組30例52側鼻竇病變者切除鉤突后即以篩泡基板(前壁)為后界，以鉤突殘端為內界尋找額隱窩，清理堵塞引流之病變以通暢額隱窩開放額竇，再相應手術處理其他鼻竇之病變。兩組患者術中徑路和術前選擇后設計的徑路符合，不需要改變徑路，手術成功率均為100%。

3.2術后效果 所有患者隨訪6～12個月(平均9個月)，術后鼻竇炎的主觀癥狀均有不同程度的緩解，鼻內鏡下評價：治療組患者30例(56側)，52側治愈，3側好轉，1側無效：對照組患者30例(48側)，32側治愈，15側好轉，1側無效，兩組患者的有效分別為98.48%、96.43%，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=1.3724，P>0.05)。見表1。

表1 鼻丘徑路組與篩泡基板前徑路組療效比較(例，%)

4 討論

由于鼻額區域變異較大，又不可能進行活體解剖，因此影像學研究方法是認識每一個患者鼻額區域解剖結構和術前評估最合適的手段，本研究將采用先進的影像學方法(東芝Aquilion 64排(128層)CT掃描機(TSX-101A)及相關軟件)對鼻額區域的額竇引流系統進行動態、立體地詳細研究。額竇、額竇口和額隱窩被認為是額竇引流系統“三位一體”的功能單位[3]。隨著經鼻內鏡額竇手術的出現和完善，提出了額竇引流系統的概念并得到重視[6，7]。

慢性額竇炎的手術治療方式經歷了一百多年的艱苦摸索，至今仍被認為是一種挑戰[8]。額竇手術根據手術徑路的不同，可將額竇手術分為鼻內徑路手術、鼻外徑路手術和鼻內外聯合徑路手術。Macbeth評價額竇手術時寫道“慢性額竇炎的治療問題是鼻科學領域最為棘手的問題之一”[9]。鼻內鏡外科學的發展，提高了額竇炎的治愈率，但是美國的Friedman仍然寫道“額竇和額隱窩區域的手術是目前鼻內鏡外科手術中難度最大和最富挑戰性的手術”。因此，近年來除了額竇引流通道的影像解剖學的研究外，額竇手術技術的研究，特別是手術徑路的選擇同樣成為鼻科學研究的熱點。

在臨床上，往往因為沒有對每一個患者術前進行詳細的影像學評估，經常出現手術徑路的選擇和手術操作不當，使額竇口開放不夠或黏膜損傷過度以致術后引流通道再次狹窄，而導致慢性額竇炎復發。因此本研究擬在影像學的指導下更進一步地研究慢性額竇炎手術徑路特別是經鼻內鏡額竇開放術，為臨床上不同類型額竇炎患者選擇合適的、個體化的手術徑路。

[1] 李羚,馮益進,徐永田.CT檢查在鼻內鏡下額竇開放術中的作用.安徽醫學,2005,26(6)：536-537.

[2] 張念凱,溫君風,李娜.鼻內鏡下篩竇手術安全標志的解剖學測量.青島大學醫學院學報,2005,41(1)：25-26，28.

[3] 儲宇霄.鼻內鏡下鼻丘氣房的處理對術后額竇引流的影響.當代醫學,2009,15(31)：85.

[4] 閆建齊,甄杰,張志勇,楊萍.殲擊機飛行員鼻竇冠狀掃描CT影像分析.第四軍醫大學學報,2000,21(06)：670-672.

[5] 李鵬,謝景華,吳曉鐘,高雄輝.鼻內鏡下鼻丘徑路治療額竇病變.臨床醫學,2010,(04)：45-46.

[6] 薛衛國,程紹光,薛煒玲.鼻內窺鏡下中鼻甲處理.耳鼻咽喉頭頸外科,1997,(02)：73-75.

[7] 周兵,韓德民,張羅,何利平,王振常,劉湘燕.額竇引流通道的影像學檢查及解剖研究.耳鼻咽喉頭頸外科,2001,8(04)：233-236.

[8] 沈懿,劉莎,汪若峰,胡汝珍,孫瑞鵬,周兵.鼻科學部分解剖名詞小議.耳鼻咽喉頭頸外科,2002,9(02)：封三.

ChronicfrontalsinusitisnasalfrontalregionCTanatomicfeaturesandendoscopicoperationresearchonrouteselection

GUOLiang.

TheSecondPeople’sHospitalofZhuhaiCity,Guangdong519000,China

ObjectiveTo explore the nasofrontal region research method and the nasofrontal region anatomical characteristics and nasal volume.Regional anatomy and imaging evaluation of chronic frontal sinusitis operation path selection and intraoperative guidance effect.MethodsSelected courtyard outpatient service accepting sinus CT examination and admission for transnasal endoscopic frontal sinus operation in 30 patients with chronic frontal sinusitis.Cases for the observation group, without frontal lesions in 30 cases of control group. in accordance with the nasal endoscopic frontal sinus surgery Choosing the right, there are individual differences in the operation path, for frontal sinus surgery.ConclusionImaging anatomy.As clinical chronic frontal sinusitis patients to choose proper nasal endoscopic operation path, can effectively guide the hand Operation.

Chronic frontal sinusitis; CT anatomical characteristics; Nasal endoscopic operation; Path choice

519000 廣東省珠海市第二人民醫院耳鼻咽喉科