人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨粗隆間骨折65例臨床分析

曾慶強 鄭志輝

人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨粗隆間骨折65例臨床分析

曾慶強 鄭志輝

目的分析研究人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法收治70歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者65例，根據患者骨質疏松情況分別采用生物型及骨水泥型人工股骨頭假體進行治療，采用harris評分對患者術后1年以上情況進行評價。結果隨訪12～24個月，平均13.7個月，hariis評分優33例、良22例、中8例、差2例。無發生死亡、脫位、假體周圍骨折、關節感染等。結論對于高齡股骨粗隆間不穩定型骨折，人工股骨頭置換術可明顯減少并發癥、提高生存質量。

股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換術;生物型;骨水泥型。

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一，多見于老年人，隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發生率呈持續上升趨勢。雖然粗隆間部血運豐富， 骨折后不愈合的幾率較小，但容易發生髖內翻。而高齡患者身體機能相對較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴重骨質疏松等，長期臥床引起并發癥較多，其病死率為15%～20%[1]。有學者通過對老年股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的并發癥進行比較認為，手術組并發癥的發生率明顯低于非手術組。因而目前多主張早期手術治療[2]。常規內固定器械術后仍避免不了長期臥床以及不能早期的負重行走，并發癥相對較多，嚴重影響患者生存質量。近年來隨著人工假體材料以及關節置換技術的日趨成熟，人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨粗隆間骨折已被業內更多的同行所重視及應用。

我科自2010年1月至2012年1月共收治高齡股骨粗隆間骨折患者65例(均為Evans分型Ⅲ型以上的不穩定型骨折)，根據患者的骨質疏松輕重情況分別采用生物型及骨水泥假體行人工股骨頭置換術，取得了良好的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共65例，男30例，女35例，年齡73～94歲，平均75.5歲。Evans Ⅲ型30例、Ⅳ型19例、V型16例；致傷原因：不慎跌倒39例，車禍致傷23例，高處墜落3例；合并有糖尿病、高血壓、心臟病等內科疾病者共51例。

納入標準：①患者為股骨粗隆間骨折。②年齡≥70歲，排除標準：①不符合上訴標準者。②伴有其他全身系統性疾病、偏癱、認知障礙等影響行走能力者。③病理性骨折。④術后隨訪期間已經死亡。

1.2基礎處理 入院后積極完善相關檢查，評估手術風險，對有內科疾患的患者請相關醫師進行會診，采取治療措施?；加刑悄虿≌呤褂媒堤撬幬锸够颊咝g前血糖降至8.0 mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在90/60 mm Hg以上140/100 mm Hg以下，術前酌情備血。

1.3手術方法 生物型組：麻醉滿意后，健側臥位，取髖關節外側切口，沿肌纖維走行方向闊筋膜張肌后沿切開，切斷部分臀中肌前側在大轉子的附著，外旋患肢，向前緊貼粗隆間骨皮質分離軟組織及關節囊，充分顯露并切開關節囊，觀察骨折情況，小轉子上約1.0 cm處截斷股骨頸并移除股骨頭。去除不能復位的小碎骨，保留大、小轉子部位與肌肉附著較大的骨折塊，保護大轉子與股骨上端周圍的筋膜纖維，以便將大轉子解剖復位，必要時將股骨大、小轉子復位，用鋼絲固定。清除髖臼內的軟組織。髖關節屈曲、內收、內旋、屈膝90°，開路器開路后，股骨近端髓腔銼逐級擴髓直至滿意，插入假體試模測試前傾角、肢體長度、髖關節活動度及穩定性，選用合適的雙極人工股骨頭假體，將假體柄與股骨額狀面呈15°前傾插入髓腔，保持假體股骨頭旋轉中心與大轉子頂端在同一水平線上；復位關節，檢查各個方向活動髖關節無異常后置負壓引流管，沖洗、分層縫合切口。

骨水泥組：手術流程基本同生物型組，但在安裝假體前先放置骨水泥栓子，骨水泥填塞髓腔。股骨頸周圍的骨缺損可用適量骨水泥充填重塑。待骨水泥完全凝固后復位關節，余同生物型組。

1.4術后處理 術后常規使用抗生素24 h、改善循環及能量支持等治療。麻醉清醒后即行主動踝關節背伸活動，48 h內拔除負壓引流并囑下肢肌肉等張收縮鍛煉。根據患肢恢復情況，指導每天康復鍛煉，爭取早日下地在助行器的幫助下負重行走訓練。兩組分別于術后第3天，1個月、3個月，半年及1年復查X線片。

1.5療效評價 統計手術時間、術中術后引流量、下床活動時間、并發癥及死亡率，并采用harris評分評價患者術后1年以后關節功能。

2 結果

65例患者，隨訪時間12～24個月，平均13.7個月。其中術后出現低蛋白血癥6例，出現假體松動下沉1例，肺部感染1例，下肢靜脈血栓1例，無死亡、脫位、假體周圍骨折、關節感染等，并發癥發生率為13.8%。平均手術時間為72.3 min；術中術后引流量250.5 ml；術后下床負重時間11.4 d。術后harris評分如下。

表1 術后1年后harris評分

3 討論

對于高齡患者粗隆間骨折的手術治療，早期積極的手術已經成為了一種共識，股骨粗隆外側壁的完整與否往往決定了選擇何種內固定器械，對于外側壁完整的骨折現有文獻多主張采用DHS、DCS或外側解剖型鋼板，而對于外側壁不完整甚至粉碎的不穩定骨折，髓內釘也被廣泛的運用，如Gamma釘、PFN等。但由于高齡患者普遍存在骨質疏松及相關系統慢性疾病，內固定手術時間相對較長，創傷大，出血多，術后需要長時間的臥床休息等都加重患者的心肺負擔、影響術后康復[3]。正因為如此，對于高齡患者股骨粗隆間骨折的治療，人工股骨頭置換術因手術操作簡單，手術時間短；可早期下地行走有利于護理及康復；減少并發癥，降低死亡率，明顯提高生存期內的生活質量[4]。已被越來越多的同行所認可及推崇。

目前已經有較多研究報道了骨水泥型假體較生物型假體更有優勢，然而也有較多報道提示骨水泥型假體在圍手術期有較高的心血管并發癥風險，在死亡率上，骨水泥假體要高于生物型假體[4]。本研究根據患者骨質疏松情況選擇生物性假體及骨水泥型假體進行治療，取得了良好的臨床療效。我們認為，對于骨質疏松不明顯的患者，選擇生物型假體可以避免骨水泥所帶來的對心肺功能的二次打擊以及類似“骨水泥危象”的發生。而對于骨質疏松明顯的患者，骨水泥型假體可以提供牢固的早期穩定性，防止假體的下沉和松動。

結合我們的臨床經驗，我們認為對術中大小轉子及股骨距的復位固定(鋼絲捆綁或骨水泥黏合等)以及股骨頭旋轉中心的把握是手術成功的關鍵。對于骨折粉碎，股骨距缺損或無法復位的骨折，應選擇加長柄遠端固定型假體。

綜上所述，我們認為，對于高齡股骨粗隆間不穩定型骨折，人工股骨頭置換術有優于其他內固定方式的臨床療效，可明顯減少并發癥、提高生存質量，是值得臨床推廣的治療方式。

[1] 胥少汀, 葛寶豐, 徐應坎.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫出版社,2008:708-709.

[2] Stern R. Are there advances in the treatmentof extracapsularhip fractures in the elderly . Injury, 2007, 12: 577-587.

[3] 鄭建平,楊豐建,傅格深,等.高齡股骨轉子間骨折手術治療及圍手術期并發癥.臨床骨科雜志,2009,12(3):319-321.

[4] 毛賓堯,陸勇,胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折.中華創傷骨科雜志,2004,6(9):1053-1055.

515031 廣東省汕頭市中醫醫院骨二科

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