子宮動脈化療栓塞緩解中晚期妊娠合并前置胎盤引產術出血的臨床應用

王亞勛，趙 松，祝新平，龍清云，張曉龍，張一帆

前置胎盤是妊娠中晚期常見并發癥之一，產婦在引產過程中極易引起產道大出血，處理不當可危及生命［1］，因此，如何防止和治療產道大出血是一個非常重要的問題。本文回顧性分析我院對中晚期妊娠合并前置胎盤需終止妊娠者行選擇性子宮動脈化療栓塞聯合依沙吖啶（利凡諾）羊膜腔注射引產的資料，發現該法可有效防止術中乃至術后產道大出血，減少輸血率，降低切除子宮風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2012年2月，我院收治中晚期妊娠合并前置胎盤需終止妊娠者32例，年齡23~38歲，孕周18～38周。入院時因合并前置胎盤伴陰道出血、子宮收縮、死胎及孕婦和家屬要求等采用利凡諾羊膜腔注射后經陰道引產14例 （對照組），采用選擇性雙側子宮動脈化療栓塞術聯合應用利凡諾羊膜腔注射引產18例（介入組），所有產婦均簽署知情同意書，兩組患者的年齡、孕產史、前置胎盤類型等比較差異無統計學意義 （P>0.05）。所有患者經超聲證實均為不同類型前置胎盤，對照組中邊緣性前置胎盤8例，部分性前置胎盤4例，中央性前置胎盤2例；介入組分別為10例、5例和3例；對照組和介入組各有3例和5例伴胎盤植入。

1.2 引產方法

1.2.1 對照組 采用超聲引導下利凡諾羊膜腔注射法，待宮縮發動，將胎兒及其附屬物經陰道娩出，如出現大出血經保守治療仍不能止血時則采用選擇性雙側子宮動脈栓塞術和（或）子宮切除術。

1.2.2 介入組 首先采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺，完成股動脈置導管鞘后送入子宮動脈導管，行左髂總動脈造影，分辨出髂內動脈及子宮動脈走行，必要時傾斜一定角度，然后行超選擇插管，將導管插至子宮動脈內，若子宮動脈起始口變異或細小，則用3 F微導管，插至靶血管后，先注入甲氨蝶呤 100 mg（每側 50 mg），然后用 500 ～ 700 μm 明膠海綿顆粒栓塞末梢血管，再用明膠海綿條栓塞主干，必要時用彈簧圈栓塞，最后行髂內動脈造影確認子宮動脈栓塞與否。以同樣的方法化療栓塞右側子宮動脈，術后伸直右腿加壓包扎，在雙側子宮動脈化療栓塞術2～4 h后行依沙吖啶羊膜腔注射，待其宮縮發動胎兒及其附屬物娩出。

1.3 失血量的統計方法［2］

在引產手術開始與結束2 h后分別將手術中使用的紗布、治療巾、手術單、紙巾進行2次稱重，并記錄數字，兩者重量之差除以1.05 g得到出血量（按1.05 g相當于1 ml血液的標準）。對于引產術中出血量較大者應用負壓吸引器收集術中出血，術后記錄產婦最終失血量。分析、對比兩組患者的輸血率、出血量、子宮切除率及術后并發癥發生狀況。

1.4 輔助用藥

所有病例引產術前1 d常規應用抗生素預防感染，術后48 h內可給予鎮痛劑，體溫高于38℃者給予解熱鎮靜劑，預防應用抗生素3 d。對照組引產胎兒及附屬物排出24 h后開始應用低分子右旋糖酐500 ml、復方丹參16 ml加生理鹽水500 ml，促進子宮側支循環形成。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 產中、產后出血情況

對照組產后大出血7例，輸血7例，其中有3例經保守治療仍不能止血，轉而采用選擇性雙側子宮動脈栓塞術，1例引產后難以止血行子宮切除術，3例合并胎盤植入行鉗刮術后失血量平均為（1 073±153）ml。介入組均未發生大出血，僅有4例術后陰道少量血性分泌物，合并胎盤植入者行刮宮術后，平均出血量為（380±113）ml，無輸血及子宮切除病例，介入組在術中及術后失血量和輸血率與對照組相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。產后出血情況比較見表1。

表1 兩組產婦引產后出血情況比較（±s）

表1 兩組產婦引產后出血情況比較（±s）

a與對照組比P<0.05

組別 例數 術中出血量（ml）住院時間（d）對照組 14 930±163 470±103 1 500±143 6.3±0.8介入組 18 228±20 95±17 350±45a 4.1±0.6術后2 h出血量（ml）總出血量（ml）

2.2 子宮動脈造影表現

介入組所有患者DSA影像表現雙側子宮動脈明顯增粗、扭曲紊亂、外展和上移，呈橫行卷曲絨線狀。其中8例合并陰道出血者動脈期可見對比劑濃染，呈小雪花片狀影，邊緣模糊，胎盤血供豐富，其中中央性前置胎盤胎盤附著于子宮下部，部分性前置胎盤胎盤附著于子宮側部。

對照組中3例經保守治療后仍反復陰道出血者行雙側子宮動脈緊急栓塞止血，術中可見宮體增大，對比劑外溢，沿宮腔擴散，可勾勒出子宮外形，在連續造影時可見外溢更加明顯，對比劑沉積于宮腔內長期不消散（圖1）。

圖1 對照組胎盤植入伴子宮出血保守治療后無效者行子宮動脈栓塞治療

2.3 選擇性子宮動脈栓塞療效

介入組中行子宮動脈栓塞后，造影示對比劑外漏現象消失，8例反復陰道出血者出血即刻終止，9例胎兒監護儀顯示胎心、胎動均消失，有中強度規律宮縮，依沙吖啶羊膜腔注射術后3～5 h胎兒及其附屬物組織娩出，無產后大出血。對照組中3例行雙側子宮動脈緊急栓塞者，血壓穩定，止血效果及DSA表現同介入組。

2.4 并發癥

①腹痛：22例患者感覺不同程度腰骶部疼痛（對照組12例、介入組10例），對癥治療2 d后均明顯緩解。② 發熱：有10例術后發熱（介入組3例、對照組7例），均不超過38℃，術后進行對癥治療后平均3.5 d恢復正常，無感染病例發生。③術后24 h陰道滲血：共有13例術后24 h陰道滲出血性分泌物（介入組3例、對照組10例），是宮腔內膜壞死經陰道排出。產后子宮復舊良好，惡露少。④失血性休克：介入組中未見，對照組有7例，由于失血量較大，伴有不同程度頭暈，渾身乏力，血壓不穩等臨床表現。3例患者經保守對癥治療后好轉，但有4例未見好轉，遂行緊急子宮動脈栓塞治療，1例行子宮切除術。兩組患者術后并發癥對比，僅腰骶部疼痛未見明顯差異，其余各項均有不同程度的差別。

3 討論

目前導致前置胎盤病因雖不明確，但與一些因素［3］有關，如：① 子宮內膜病變或損傷，多次刮宮、分娩、子宮手術史等是前置胎盤的高危因素。②胎盤因素，胎盤面積過大，胎盤薄而擴展到子宮下段。③受精卵滋養層發育遲緩。④孕婦高齡及吸煙等。目前臨床傳統的前置胎盤引產方式有米非司酮配伍米索前列醇藥物引產經陰道娩出胎兒及附屬物和剖宮取胎［4］。以上方法各有利弊，經陰道分娩，如果當胎先露下降不理想，產程延長，特別是伴有宮縮乏力、中央性前置胎盤、胎盤植入［5］等并發癥時極易造成難以控制的大出血，增加羊水栓塞概率，危及產婦生命。而剖宮產雖可在短時間內娩出胎兒，結束分娩，但是對產婦損傷較大，2年內不能再次妊娠。當傳統搶救止血方法無效，危及產婦生命時，則需進行子宮切除術，這對于有生育愿望的產婦難以接受。

本文回顧性分析近年來對我院中晚期妊娠合并前置胎盤需要終止妊娠者采用不同治療方案，選擇性栓塞出血動脈可有效控制合并前置胎盤引起產婦陰道反復出血及減少術中及術后產婦失血量。栓塞劑不僅可以直接閉塞出血動脈，而且導致靶動脈血壓明顯降低、血流緩慢、血栓形成，子宮供血減少促使子宮平滑肌收縮，間接控制了出血，止血效果顯著，與文獻報道相似［6-7］，對照組中有3例大出血患者通過保守治療后仍不能止血者緊急行雙側子宮動脈栓塞治療。本文結果顯示，雙側子宮動脈化療栓塞不僅可以有效預防引產術中、術后出血，而且可以對引產后大出血保守治療無效者，緊急干預治療，緩解失血癥狀。子宮不僅是生育器官而且還是內分泌器官，卵巢50%～70%血供來自子宮動脈的卵巢支［8］，雙側子宮動脈化療栓塞可以有效避免子宮切除，為產婦保留繼續生育能力及維持生理激素水平提供必要基礎。

術后隨訪中，介入組術后產婦平均36 d正常月經來潮，印證了新鮮明膠海綿栓塞劑可以被吸收，明膠海綿不栓塞毛細血管前動脈和毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面側支循環暢通，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器獲得足夠的營養血液，不至于出現盆腔器官壞死［9］。

本文提示雙側子宮動脈化療栓塞可以有效預防及緩解中晚期產婦合并前置胎盤導致的大出血，但在實際工作中要注意以下幾點，否則會影響預期效果。① 妊娠子宮動脈走行發生變化［10］，由于子宮膨脹增大，由原來髂內動脈發出后沿盆壁下行后向內行走改變為先沿盆壁下行后向外行走而轉向上，在造影時傾斜一定角度可以更好顯示血管走行。②腸腔內氣體造成的偽影對DSA圖像質量造成影響。在DSA機透視下腸道內氣體顯影與動脈出血對比劑聚集相似，會干擾術者對靶血管正確選擇。③由于產婦體形均偏胖，可造成股動脈相對較深，同時由于失血較多造成血壓低，這樣給股動脈穿刺增加了困難，因此左手深壓固定股動脈，右手穿刺股動脈時入針角度要加大，45°～60°，可增加股動脈穿刺成功率。

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