介入手術抗菌藥物應用的回顧性調查

魯海濤，王 玨，張培蕾，程永德

抗菌藥物在外科領域的應用越來越泛濫，為了保證術后不發生傷口感染，圍手術期尤其是術后應用抗生素相當普遍，甚至達到濫用［1-5］。這不僅浪費醫療資源，還使細菌耐藥現象十分嚴重、臨床感染病例的治療非常棘手。介入操作盡管是微創手術，但與外科手術一樣，預防其術后感染是保證手術成功的重要環節。介入手術相關感染是指介入術后30 d內發生在穿刺部位、手術靶區器官或腔隙的感染。目前尚無介人手術術后預防性抗生素應用的詳細研究，為探討抗生素在介人手術中的合理應用，現將我院近5年介入診療病例進行分析，本研究通過3 546例介入科手術患者的抗生素應用及術后感染情況進行對比分析。

表1 兩組手術患者術后感染率的比較

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2007年1月2011年12月入住我科的手術患者進行選擇。手術類別分為血管內手術和非血管內手術，所有血管內手術均經股動脈穿刺，主要有經動脈造影、栓塞術、灌注化療術、球囊擴張術及支架成形術，非血管內手術主要有經皮穿刺椎體成形術、骨成形術、椎間盤抽吸術及PTCD術。所有切口均為Ⅰ類切口。患者有下列情況即予剔除：①年齡>70歲，② 合并糖尿病，③ 免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、接受器官移植者、長期應用激素患者等），④營養不良，⑤入院時體內存在感染灶等。1次住院多次手術的患者以第1次手術的資料為準。符合進入本研究條件的共3 546例。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 根據患者預防性應用抗生素的情況分為兩組。A組：介入手術常規應用抗生素，即術后靜脈滴注第二代頭孢菌素類抗生素或克林霉素2~3 d，本組2 508例，血管內手術1 362例，非血管內手術1 146例。B組：一般情況術后不應用抗生素，本組1 038例，血管內手術680例，非血管內手術358例。

1.2.2 傷口感染診斷標準

1.2.2.1 術后發熱：術后3 d，每間隔8 h測體溫1次，連續2次體溫 >38℃，并能排除其他引起發熱的原因，如栓塞后綜合征、泌尿系統及呼吸道感染。1.2.2.2 切口感染的診斷標準：切口和（或）周圍有壓痛、紅腫、硬結，針腳膿瘍，蜂窩組織炎膿腫，脂肪液化，血腫，切口裂開。無論患者血象支持不支持，或有無細菌學證據，即按傷口感染診斷。在感染與否無法界定時按感染對待。

1.2.2.3 介入靶器官感染的診斷標準：影像學診斷靶器官或周圍膿腫，臨床癥狀及實驗室檢查支持。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用加權χ2檢驗。設α=0.05為檢驗水準。

表2 兩組手術人均住院天數的比較

2 結果

2.1 介入操作術后感染情況

本研究所選病例的病種分類、例數、感染率及平均住院天數見表1、表2。A、B兩組傷口術后感染率分別為0.44%和0.39%，其中血管內手術術后感染率分別為0.29%和0.15%，非血管內手術術后感染率分別為0.61%和0.84%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。而且兩組間平均住院天數差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布情況

本組15例發生術后感染患者中，6例 （40.0%）患者手術時間超過2 h（P=0.000，見表3）。送檢標本11例（送檢率73.3%）。分離出病原菌8株，其中大腸埃希菌3株、金黃色葡萄球菌2株、肺炎克雷伯菌1株、銅綠假單胞菌1株、糞腸球菌1株。

表3 手術時間與感染關系比較

3 討論

目前尚無介人手術術后預防性抗菌藥物應用的詳細研究，為探討抗生素在介人手術中的合理應用，我們將我院近5年介入診療病例進行回顧性分析。本研究通過3 546例介入科手術患者的抗生素應用及術后感染情況進行對比分析，發現預防性應用抗生素并不能進一步降低術后傷口感染率，而且在一般狀況良好的擇期手術患者中根本無需預防性應用。本研究兩組病例中感染的15例患者中，其中有6例為手術時間超過2 h，這個結果提示術中時間過長可能增加了術后感染的概率。細菌造成術后傷口感染有一個過程，臨床預防術后傷口感染的措施必須針對圍手術期各個環節來制訂。術前預防性應用抗生素的最佳時間應該是在手術開始前約0.5 h，這樣，手術開始后抗生素已經在手術部位的組織內達到了有效抗菌濃度，并維持一段時間。術前應用抗生素如果提前太長時間，所用抗生素將殺滅體內正常菌群，而不能殺滅的細菌將產生一定程度的耐藥性，而這種有耐藥性的細菌若術后感染了傷口將使得感染更難以控制［6-8］。

術后應用抗生素的目的是將手術中殘留的已經定植的細菌殺滅，防止其繁殖和擴散，當傷口組織初步修復后，主要是依靠機體的免疫系統來消除入侵的細菌，而在有效抗菌藥物血藥濃度的環境中細菌是很少生存12~36 h的，因而，術后一般沒必要應用抗生素超過 36 h。Alexander等［9］認為在術前最初0.5 h給予抗菌藥物對切口能起到最佳保護作用，延長給藥時間超過24 h并沒有益處，不僅直接增加費用而且會增加細菌對抗菌藥物耐藥的危險。有對照研究也表明，術后多次給藥并不能降低傷口感染率。

術后患者的體溫及血象升高不完全是繼續使用抗生素的指征。由于經過麻醉（全麻）和手術創傷，多數患者術后數天內的血常規檢查中白細胞總數是升高的，又由于壞死組織導致的吸收熱也使患者體溫升高，因而這兩項檢查是不很準確的，只能作為參考，不能作為是否繼續使用抗生素的指標。

一般來講，手術室的潔凈程度再高，手術過程中也會有細菌從空氣中降落到傷口內，細菌的另一個來源是患者體內已存細菌比如皮膚毛囊內的細菌。介入科擇期手術傷口及介入靶器官會不會感染，預防性應用抗生素只是一方面，而且是不太重要的一個方面，處理好抗生素以外的問題比預防性應用抗生素更重要，比如術前住院時間、醫療技術包括手術技術、術前的皮膚準備、術后傷口的處理、手術室的無菌條件及無菌技術等，這些問題中的任何一個都遠較抗生素的應用重要［10-11］。術前住院時間延長后可使患者身上帶有更多的耐藥菌株，導致術后傷口更容易感染，且感染難以控制。手術技術是術后傷口會否感染的關鍵問題，手術時間拖得太長、術中殘留壞死組織太多、止血不徹底等均可增加術后感染的機會。很多醫院術前備皮是在術前1 d，而術前備皮最好是在術前0.5 h內，這樣即使是造成皮膚破損，細菌還沒時間在破損的皮膚處繁殖即已進行手術。術后傷口的良好護理減少了細菌繁殖的機會。

綜上所述，由于擇期介入手術術后感染并發率較低，且抗生素應用與否與感染的發生無相關性，因此我們建議一般狀況良好的擇期介入手術患者常規情況下不需預防性應用抗生素，這樣不僅可以降低患者的治療費用，縮短住院時間，還能防止抗生素濫用造成的無法控制的藥物不良反應、降低細菌產生耐藥性的概率、腸道菌群失調等嚴重后果。

［1］劉建鈞，劉傳木，王秀華，等．限制性使用抗生素與控制醫院感染關系研究［J］．中華醫院感染學雜志，2002，12：70．

［2］馬紅秋，張 磊，邵宜波，等．842例清潔手術部位感染及圍手術期抗菌藥物使用調查 ［J］．中華醫院感染學雜志，2009，19： 314-316．

［3］何綏平，黎沾良，顏 青．圍手術期預防應用抗菌藥物調查分析［J］．中華外科雜志，2008，46： 2-14．

［4］王 玨，譚華橋，程永德．加強介入治療圍手術期處理能力［J］．介入放射學雜志，2009，18： 881-882．

［5］中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南 ［J］．中華外科雜志，2006，44：1594-1596．

［6］中華人民共和國衛生部.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）.2012-04-24.

［7］Wittmann DH，Schein M.Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery［J］.Am J Surg，1996，172： 26S-32S.

［8］Scher KS.Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis［J］.Am Surg，1997，63： 59-62.

［9］Alexander JW，Solomkin JS，Edwards MJ.Updated recommendations for control of surgical site infections ［J］.Ann Surg，2011，253：1082-1093.

［10］ Song F，Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery： a systematic review of randomized controlled trials［J］.Br J Surg，1998，85： 1232-1241.

［11］李 寧，李有信，馮 喆．清潔手術預防性應用抗生素1∶1病例對照研究 ［J］．中華醫院感染學雜志，2001，11：247-248．