原發性肝癌TACE術后預防性抗生素應用價值研究

高 峰，張雪娜，陳茂振，錢 婷，馬愛英，尹化斌

經導管肝動脈化療栓塞（TACE）已成為原發性肝癌除外科手術外最有效的治療手段之一［1］。隨著介入手術的普及，TACE的并發癥也受到重視，尤其是感染性并發癥（短暫性細菌感染、膿毒癥、肝膿腫、感染性膽脂瘤等），后果嚴重。所以預防性抗生素的應用很普遍。但預防性抗生素應用的危害性也是不容忽視的一個問題。盲目應用抗生素不僅會造成醫療資源的浪費，而且可引發很多不良反應如毒性反應、變態反應、二重感染、后遺反應等，還可使細菌對抗生素產生耐藥性。

對于原發性肝癌介入術后預防性抗生素應用價值的前瞻性研究，國、內外報道較少，且存在不一致的觀點［2-3］。本研究通過前瞻性研究分析原發性肝癌介入術后應用抗生素的價值。

表1 兩組與感染相關因素統計表

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集上海市第五醫院放射科及解放軍四五五醫院肝臟腫瘤科2010年1月至 2011年3月94例原發性肝癌患者，行TACE術 101次，術前評估患者情況，根據排除標準剔除不合格患者。入選標準：原發性肝癌患者 （經病理證實或符合臨床診斷標準）。排除標準：術前突然出現腫瘤破裂急癥手術患者；術前存在感染患者；術前存在感染風險患者；術前7 d內應用抗生素患者；應用皮質激素或免疫抑制藥物患者；Ⅱ型膽管異常（例如內鏡十二指腸乳頭切開術，膽腸吻合，膽腸瘺，膽道外引流，不明原因的膽道積氣）及胃大部切除患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 術前將入選患者用信封法隨機分為A組和B組，A組患者56例次，術后應用抗生素，B組患者45例次，不使用抗生素。統計每例患者與感染相關因素，詳細統計見表1。

1.2．2 手術方法 常規消毒后采用Seldinger方法，經動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影。造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑超選擇栓塞腫瘤組織。

1.2．3 抗生素應用方法 頭孢呋辛2.25 g溶入生理鹽水250 ml，靜脈滴注，每天2次，術后連用3 d。1.2．4 觀察方法 術后觀察每例患者體溫變化及體征，術后1周常規行血常規檢查，患者術后1周仍有體溫升高且有外周血白細胞計數及中性粒細胞異常升高者，行血培養檢查。

1.3 統計學方法

采用Fisher確切概率法檢驗兩組感染率。用Stata/SE8.0統計軟件處理結果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

兩組術后發熱及外周血白細胞數見表2。

表2 兩組發熱及白細胞計數情況

參照2001中華人民共和國衛生部頒發的 《醫院感染診斷標準》，共2例診斷為感染。A組及B組各1例，均診斷為敗血癥。診斷依據為持續發熱，體溫 >37.5℃，WBC>10×109/L，中性粒細胞百分數超過80%，并有精神萎靡等全身中毒癥狀，無其他部位感染灶。所有患者均無手術穿刺部位感染及靶器官的局部感染。

A組感染率為1.8%（1/56），B組感染率為2.2%（1/45），兩組感染率經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義 （P=1.000）。

3 討論

多項研究認為術前預防性應用抗生素不能預防TACE后感染性并發癥的發生。據Chen等［4］研究，TACE過程中，只有0.7%導管尖培養陽性。在該研究中，皮膚擦拭物和導管尖培養物與導致感染并發癥的微生物非同一菌種。所以，如果嚴格無菌操作并應用一次性器械，TACE術后感染并發癥不易發生。頭孢呋辛屬第二代頭孢菌素，對革蘭陽性及革蘭陰性桿菌均有效，部分通過膽管排泄，所以本課題選擇單一應用該抗生素。

本研究共收集101例次TACE患者，其中A組56例次，B組45例次。術后A組確定感染1例，B組確定感染1例，A組感染率1.8%，B組感染率2.2%。Fisher確切概率法統計結果表明兩組差異無統計學意義（P>0.05）。我們的研究結果與國內王江云等［5］及國外大部分研究結果一致。 Shelgikar 等［6］的研究亦表明，TACE操作前、后預防性應用抗生素并無價值，該文獻的局限性是回顧性研究，且樣本量較小（59例）。而我們為前瞻性研究，且病例數為101例次，較有說明意義。但對于感染高危因素患者，例如Ⅱ型膽管異常及糖尿病患者，介入術后有必要預防性應用抗生素。另外，膽管樹主要由膽管周圍肝動脈分支的毛細血管叢供血，TACE能引起12.5%的患者膽管壞死，使細菌更易通過壞死的膽管內皮侵入肝實質而引起肝膿腫［7］。膽管樹感染和膽管損傷是Ⅱ型膽管異常患者發生肝膿腫的主要危險因素。而糖尿病患者免疫力低下，TACE后更易發生感染。我們曾診治過1例糖尿病患者，雖然術后已常規應用抗生素預防但仍發生肝膿腫，出現這樣的結果提示抗生素選擇的錯誤或預防性抗生素對介入術后感染無效，這需要另行設計實驗來證明。但現普遍認為對于這種有感染高危因素患者術后應用預防性抗生素是有意義的。另外，Kim等［8］認為操作前、后標準抗生素用法不能預防膽腸吻合患者肝膿腫的形成，對這一類患者需要更強力的治療。一個潛在的更強的預防方法是用抗生素做腸道準備，例如新霉素/紅霉素，或紅霉素/甲硝唑聯合，增加廣譜注射用抗生素。

2009年美國介入放射學會肝癌TACE、TAE和灌注化療的質量改進指南［9］中，建議Ⅱ型膽管異常患者術后給予14 d預防性抗生素，當患者可以耐受一般飲食時，應改為口服抗生素以方便排泄。

預防性抗生素應用的危害性是一個不容忽視的問題。盲目應用抗生素不僅會造成醫療資源的浪費，更嚴重的是使細菌產生對抗生素的耐藥性。綜合考慮預防性抗生素應用的有效性及危害性，充分分析利弊，確定合理的用藥方案是必需的。

［1］Brown DB，Geschwind JF，Soulen MC，et al.Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies ［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20：S317-S323.

［2］吳熙中，陳艷萍．抗生素在肝、肺癌血管內介入治療中的應用［J］.中國介入影像與治療學，2005，2： 130-132．

［3］荊雪虹，郭建軍，王振亭．血管內介入術感染的研究和預防［J］．醫學影像學雜志，2002，12： 261-262．

［4］Chen C，Tsang YM，Hsueh PR，et al.Bacterial infections associated with hepatic arteriography and transarterial embolization for hepatocellular carcinoma：a prospective study［J］.Clin Infect Dis，1999，29： 161-166.

［5］王江云，李彥豪，汪能平，等．血管內介入治療圍手術期抗菌藥物應用的前瞻性研究［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20：2659-2661．

［6］Shelgikar CS，Loehle J，Scoggins CR，et al.Empiric antibiotics fortransarterialembolization in hepatocellularcarcinoma：indicated?［J］.J Surg Res，2009，151： 121-124.

［7］Chen C，Chen PJ，Yang PM，et al.Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepatocellular carcinoma ［J］.Am J Gastroenterol，1997，92：2257-2259.

［8］Kim W，Clark TW，Baum RA，et al.Risk factors for liver abscess formation after hepatic chemoembolization ［J］.J Vasc Interv Radiol，2001，12： 965-968.

［9］Brown DB，Cardella JF，Sacks D，et al.Quality improvement guidelines for transhepatic arterial chemoembolization，embolization，and chemotherapeutic infusion for hepatic malignancy［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（7 suppl）： S219-S226.