丙泊酚聯合芬太尼用于老年患者無痛腸鏡的療效分析

李洋 衛木根 繆曉慶 林海

隨著社會老齡化問題的日益凸顯,越來越多的老年患者需要接受腸鏡檢查。結腸鏡檢查時鏡身自直腸往上推進時,引起腸道反射性痙攣,給患者帶來痛苦。老年人由于重要器官的組織結構及功能的退化性改變,并可能合并心腦血管及其他方面的多種疾病,對腸鏡侵入性刺激耐受性降低,甚至可能引發并發癥或嚴重意外。臨床上無痛腸鏡技術已被廣泛應用,作者探討小劑量芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉用于老年患者的無痛腸鏡的安全性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院實施腸鏡檢查的老年患者90例,ASAII～III級,年齡(71±12)歲,男58例,女32例,排除絕對禁忌癥,其中包括的相對禁忌證：高血壓病35例,冠心病20例,心功能不全14例,慢性阻塞性肺病11例,腦梗死患者6例。

1.2 方法 確定患者無麻醉藥及結腸鏡檢禁忌癥。清潔腸道,患者取左側臥位,雙膝屈曲,常規面罩吸氧,氧流量為2～3 L/min。監測MAP、HR、SpO2。無痛組患者靜脈緩慢注射芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg,待呼之不應,睫毛反射消或失遲鈍,自主呼吸平衡時進行結腸鏡檢。同時監測MAP、HR、SpO2。術中出現血壓下降超過基礎值30%或收縮壓低于90 mm Hg,給予麻黃素5～10 mg,心率低于60次/min,給予阿托品0.3～0.5 mg,SpO2＜90%即退出腸鏡面罩加壓給氧,恢復正常后再繼續檢查,常規備好氣管插管,緊閉加壓給氧設備及急救藥品。

1.3 觀察指標 ①檢查前(患者入室平臥后5 min)、檢查中(麻醉給藥后5 min)、檢查后(退鏡后5 min)患者的MAP,HR,SpO2。②蘇醒時間：停藥到呼之睜眼時間。③術中不良反應：有無惡心、嘔吐、躁動等癥狀。

2 結果

所有患者均順利完成操作(100%),均在5～10 min內完成檢查。患者多在檢查結束后3～10 min清醒。術后10 min內均有不同程度的困倦感或頭暈癥狀,20 min后大多恢復正常,所有患者對檢查過程無任何記憶,無疼痛不適等感受,30 min后可自行離院。患者腸鏡檢查前后的MAP,HR,SpO2無統計學差異(見表1)。表2顯示丙泊酚、芬太尼使用量,操作時間,蘇醒時間。35例高血壓患者有10例出現血壓下降20 mm Hg左右,未影響檢查,3～5 min后恢復至接近檢查前水平或略低。20例冠心病患者檢查前后均未出現心電圖動態改變。14例輕-中度心功能不全患者檢查后均未出現心衰癥狀加重。12例心率小幅下降,給以阿托品靜脈注射后恢復。25例冠心病患者心電圖無明顯變化。11例慢性阻塞性肺病患者,3例出現呼吸抑制,血氧飽和度下降,改善氣道通氣后緩解。6例腦梗死患者未出現神志障礙、肢體活動障礙。

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

時間 MAP(mm Hg) HR(次/min) SPO2(%)術前 74.4±3.5 78.5±4.2 98.2±2.7術中 72.3±3.4 76.1±4.8 96.9±3.1術后5 min 74.5±4.4 77.1±3.8 97.9±4.4

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時間,蘇醒時間(±s)

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時間,蘇醒時間(±s)

丙泊酚(mg) 芬太尼 (μg) 操作時間(min) 蘇醒時間(min)285±52 68.5±5.6 9.8±3.8 5.3±2.4

3 討論

結腸鏡檢查時有一定的痛苦或因患者無法忍受疼痛[1],使不少患者難以接受或被迫終止檢查,常常延誤病情或不利于疾病的診斷和治療。許多老年人都患有心血管的疾病,各個臟器的代償能力比較差,在接收腸鏡檢查時由于腸鏡對腸道的機械性的刺激可導致交感神經的過度興奮,出現惡心嘔吐,躁動不安,心動過速,血壓升高,心腦血管意外等強烈的應激反應,因此使許多老年患者在進行胃腸鏡檢查時得不到很好的診治,因此耽誤了治療的時機。而靜脈麻醉可以極大限度地抑制過度應激反應,消除患者的焦慮恐懼心理,降低并發癥[2]。

丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥,通過激活GABA受體—氯離子復合物,發揮鎮靜催眠作用,其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍,由于藥物被迅速代謝和清除,具有起效快,清除快,蘇醒快而完全的特點[3],目前被廣泛應用到無痛胃腸鏡檢查中。丙泊酚對循環系統有抑制作用,作全麻誘導時,可引起血壓下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率無明顯變化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應,表現為潮氣量減少,清醒狀態時可使呼吸頻率增加,靜脈注射常發生呼吸暫停,對支氣管平滑肌無明顯影響。丙泊酚能降低顱內壓及眼壓,減少腦耗氧量和腦血流量,鎮痛作用很微弱[3]。與其他中樞神經抑制藥并用時有協同作用,用藥開始有輕微興奮作用,可出現心率增快,血壓增高,而出現對循環和呼吸抑制作用,存在一定的風險[4]。老年人由于肝腎血流減少和白蛋白的減少,藥物和血漿蛋白結合率降低,藥物的分布與排泄隨年齡增大而發生變化,一般老年人的藥物分布容積增大和清除率降低,消除半衰期延長,故對藥物的敏感性增強[3]。對于≥70歲患者,因對藥物敏感,器官代謝功能下降,其劑量按體重公斤計算的最低量給予1 mg/kg,且推注速度應減慢,達到無痛要求后間斷微量給藥,密切監測血壓、心率及氧飽和度,適時添加麻黃素或阿托品,改善氣道通氣,內鏡醫師盡快完成操作[5]。本報道正是采用了低劑量丙泊酚1 mg/kg進行靜脈麻醉。本研究中的高血壓、肺氣腫患者術中部分患者出現血壓、氧飽和度下降,持續時間短,多呈一過性,未出現嚴重不良反應。但是對于心功能、肺功能及老年多功能臟器有受損者,又有強烈內鏡檢查指征時,應做好應急搶救措施[6]。芬太尼為阿片類激動劑,鎮痛作用強,對心血管功能影響輕微,一般不影響血壓,但對呼吸有抑制作用。老年人藥物耐受性低,對鎮靜鎮痛類藥物很敏感,易出現呼吸循環抑制,所以本組中芬太尼的用量均很小,基本對患者呼吸循環無明顯影響,患者可處于輕度睡眠狀態。

綜上所述,靜脈麻醉在老年人腸鏡檢查中是必要的,但同時也具有一定的風險,須注意詳細了解病史,完善相關檢查。小劑量的芬太尼、丙泊酚用于老年人的無痛胃鏡檢查中鎮痛鎮靜適度,麻醉效果好,且對呼吸循環影響輕微,蘇醒迅速,患者滿意,是安全可行的。同時給藥速度要緩慢,加強監測,完善急救器具及藥品的準備,避免意外的發生。

[1] 姜希望,歐陽文.無痛性消化道內鏡術.湖南中醫大學出版社,2002:46.

[2] 徐貴森,吳曉玲,劉合年.無痛內鏡術在胃腸道疾病診療中的應用.世界華人消化雜志,2008,16(17):1890-1896.

[3] 杭燕南.當代麻醉手冊.2版.上海:世界圖書出版公司,2011:306-310.

[4] 岳嵩,馮承新.丙泊酚麻醉應用于腸鏡檢查中的臨床觀察.中國醫藥導報,2010,7(9)：66-67.

[5] 宋杰,梁麗云.老年人胃鏡診療時不同劑量異丙酚的效果和血流動學變化.南通大學學報：醫學版,2008,28(5):359-360.

[6] 黃光梅.80 歲以上老人行無痛胃腸鏡檢查的麻醉體會.微創醫學,2011,6(4):362-363.