中西醫(yī)結(jié)合治療急性水腫性胰腺炎臨床療效體會(huì)

何一帆

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕,預(yù)后好；而出血壞死性胰腺炎則病情險(xiǎn)惡,死亡率高,不僅表現(xiàn)為胰腺炎局部炎癥,而且常常涉及到全身多個(gè)臟器[1]。事實(shí)上這兩種病理變化并不能截然分開,后者是前者的發(fā)展。不過,兩者各自在病理上的特點(diǎn)還是很明確的。正如命名所示,急性水腫性胰腺炎的特點(diǎn)為間質(zhì)性水腫和炎癥反應(yīng),急性壞死性胰腺炎的特點(diǎn)為胰腺實(shí)質(zhì)壞死和出血[2]。本院近年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性水腫性胰腺炎,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年8月至2012年7月收治的急性胰腺炎患者98例,患者均為水腫性胰腺炎,臨床上表現(xiàn)為暴飲暴食、進(jìn)食油膩食物或飲酒后出現(xiàn)發(fā)病,以急性、持續(xù)性劇烈腹痛、間隙性加重,惡心、頻繁嘔吐(偶有不嘔吐者)為主,可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及不同程度的黃疸,少數(shù)患者肛門停止排氣、排便,甚至以腸梗阻就診。患者多體型肥胖或既往有膽石癥、長期大量飲酒或胰腺炎病史。查體：急性痛苦面容,可有皮膚鞏膜黃染,腹部查體以左上腹及劍下壓痛為主,嚴(yán)重者可出現(xiàn)全腹壓痛,可有反跳痛及肌緊張的腹膜炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,尿淀粉酶≥正常值5倍,血象可升高,有肝腎功能、心肌損害,影像學(xué)提示有或無形態(tài)改變,排除其他疾病者,APACHE-Ⅱ評分＜8分。隨機(jī)分為兩組。治療組50例,男性29例,女性21例,年齡19～76歲,平均年齡40.5歲,合并膽道疾病者32例。對照組48例,男性26例,女性22例,年齡21～75歲,平均年齡39.8歲,合并膽道疾病者29例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用單純西醫(yī)治療：禁飲禁食,持續(xù)胃腸減壓,應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜以及抑制胰腺分泌,生長抑素奧曲肽抑制胰腺分泌,丹參或?yàn)跛舅「纳埔认傥⒀h(huán),抗生素二、三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑或甲硝唑抗感染治療,靜脈營養(yǎng)及補(bǔ)充每日所需能量,維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療。治療組除上述西醫(yī)治療外,予清胰湯[銀花12 g、紅花12 g、連翹12 g、枳實(shí)12、厚樸12 g、黃芩9 g、黃連9 g、木香9 g、白芍9 g、生大黃15 g(后下),芒硝9 g(沖服)],1劑/d,水煎取汁300 ml,分3次鼻飼,用至患者腹痛緩解,大便通暢,飲食恢復(fù)正常,為鞏固療效可繼續(xù)服用1～2周。根據(jù)腹痛及大便情況調(diào)整用藥,若大便稀溏＞5次/d,可酌情減大黃量；患者腹痛緩解可停用芒硝。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考中國急性胰腺炎診治指南(草案)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組的標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：7 d內(nèi)癥狀及陽性體征消失,理化檢查恢復(fù)正常,無并發(fā)癥。有效：10 d內(nèi)腹痛緩解,理化檢查正常。無效：10 d后癥狀、體征無緩解,理化檢查未恢復(fù)正常,甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較 治療組顯效42例,有效27例,無效1例,總有效率98%.對照組顯效20例,有效18例,無效10例,總有效率79.19%。治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表1,結(jié)果顯示治療組明顯短于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組臨床持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常及住院時(shí)間(d,±s)

表1 兩組臨床持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常及住院時(shí)間(d,±s)

注：與對照組比較,△P＜0.05。

組別 n 腹痛持續(xù)時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間治療組 50 1.64±0.54△ 2.58±0.570△ 13.48±4.26△對照組 48 2.89±1.04△ 4.50±0.36△ 18.75±5.24△

3 討論

急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,與胰腺分泌多種消化酶對自身組織的“自身消化”有關(guān),胰膽管梗阻、胰腺微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。急性胰腺炎的治療迄今仍是一個(gè)難題,首先是對治療方式的選擇：非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療?非手術(shù)治療怎樣才能做到合理的補(bǔ)充血容量,減少并發(fā)癥等,手術(shù)治療時(shí)機(jī)怎樣掌握,手術(shù)怎樣實(shí)施方為合理。關(guān)于急性胰腺炎的非手術(shù)治療和/或手術(shù)治療已探討了幾十年。隨著對急性胰腺炎變理變化的深入了解,迄今對其治療已有較為明確的意義：急性水腫性胰腺炎以姑息治療為主,而出血壞死性胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺中約占80%～90%,后者約占10%～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的。急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎,據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%左右可以轉(zhuǎn)化。因此,對急性水腫性胰腺炎在非手術(shù)治療的過程中,需嚴(yán)密觀察其病程的衍變。據(jù)中醫(yī)理論,胰腺炎系由肝膽失疏,濕熱蘊(yùn)結(jié)之病機(jī),進(jìn)一步演變?yōu)闊岫緹胧?瘀熱內(nèi)阻,或上迫于肺,或內(nèi)陷心包,或熱傷血絡(luò)所致。其病機(jī)之關(guān)鍵是“實(shí)熱血瘀”。因此,作者以通腑泄熱,活血化瘀為治療大法。方中大黃、芒硝相互為用,峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng),厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié),消痞除滿。單味大黃在急性胰腺炎的早期對胰腺細(xì)胞有一定的保護(hù)作用[4],這與其瀉下、利膽、抑制胰酶活性和增加胰液流量、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌的作用有關(guān),大黃還能抑制腸道菌群和內(nèi)毒素的移位,具有促進(jìn)腸蠕動(dòng),解除腸麻痹,清除腸內(nèi)細(xì)菌的作用,從而通過減少內(nèi)毒素血癥及TNF的水平,抑制誘發(fā)MOF,降低病死率。芒硝的重要成分是硫酸鈉,能起到清熱解毒,行氣止痛,活血化瘀和消腫軟堅(jiān)之功,同時(shí)還能促進(jìn)胰酶性腹水的吸收,從而減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫,減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率,縮短住院日。作者在給予基本支持治療的基礎(chǔ)上,采用中藥治療,中藥與西藥協(xié)同針對急性胰腺炎發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié),可迅速改善胃腸功能,抑制和降低胰腺分泌,減輕毒物對機(jī)體的損傷,進(jìn)而加速胰腺功能恢復(fù),對于防止初期胰腺炎進(jìn)一步缺血壞死有一定價(jià)值,使一些病例可不經(jīng)過進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期[5],從而提高了療效,無明顯不良反應(yīng),藥源豐富,使用方便,費(fèi)用較低,該方法尤其適合在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008: 577-581.

[2] 吳孟超,吳在德,黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn).中華外科學(xué)雜志,1997,35(12):773.

[4] 周才華.通里攻下法與活血化瘀治療急性缺血壞死性胰腺炎機(jī)理研究.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,1995,2(1):259.

[5] 崔乃強(qiáng).中西結(jié)合治療重癥急性胰腺炎106例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2000,6(6):152.